??? 事故經(jīng)過：

??? 2009年8月21日19時(shí)25分，南宮市雙龍金屬制品有限公司煉鐵廠1#高爐主風(fēng)機(jī)跳閘斷電，高爐被迫休風(fēng)。19時(shí)45分左右，故障排除，熱風(fēng)班開始對(duì)干式除塵器進(jìn)行引煤氣操作，用煤氣置換除塵器箱體內(nèi)空氣，并在主控室依次關(guān)閉除塵器1#——7#箱體DN250放散管氣動(dòng)蝶閥。由于7#箱體DN250放散管氣動(dòng)蝶閥出現(xiàn)故障沒有完全關(guān)閉，21時(shí)30分，1#高爐熱風(fēng)班4名工人上到7#箱體頂部實(shí)施人工關(guān)閉(當(dāng)時(shí)正在下大雨)。沒有關(guān)閉到位的7#箱體蝶閥使煤氣仍處于放散狀態(tài)，造成除塵器箱體頂部煤氣大量聚集，導(dǎo)致4人當(dāng)場(chǎng)中毒。21時(shí)50分左右，在箱體下留守監(jiān)護(hù)的閆×等3人懷疑箱體上面出現(xiàn)問題，也未佩戴空氣呼吸器和攜帶一氧化碳報(bào)警儀，在未切斷煤氣氣源的情況下，再次上到7#箱體頂部工作臺(tái)，致使當(dāng)中的2人相繼倒下。6名中毒人員經(jīng)搶救無(wú)效死亡，1人中毒較輕，經(jīng)治療后痊愈出院。發(fā)生煤氣中毒較大事故，造成6人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失500余萬(wàn)元。

??? 事故原因:

??? 1．直接原因

??? 經(jīng)調(diào)查分析，此次事故發(fā)生的直接原因是作業(yè)人員的違章指揮、違規(guī)作業(yè)。在7號(hào)箱體放散管氣動(dòng)蝶閥關(guān)閉不到位，未切斷煤氣氣源，放散管仍處于放散狀態(tài)的情況下，4名作業(yè)人員未按照規(guī)定佩戴報(bào)警儀和呼吸器，就貿(mào)然上到7號(hào)箱體頂部實(shí)施人工關(guān)閉，造成4人當(dāng)場(chǎng)中毒。而其他3名操作人員也未佩戴呼吸器和未采取任何措施的，就盲目進(jìn)行施救，造成中毒并導(dǎo)致事故擴(kuò)大。同時(shí)，干式除塵器屬煤氣設(shè)備凈化介質(zhì)是高爐煤氣，操作人上到除塵器頂部從事帶煤氣維修作業(yè)，本身是一種危險(xiǎn)性比較大的作業(yè)，此次操作又在雨天和夜間進(jìn)行，不符合工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程(GB6222—2005)規(guī)定的“不應(yīng)在雷雨天氣進(jìn)行，不宜在夜間進(jìn)行”的要求，屬違規(guī)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

??? 2．間接原因

??? (1)企業(yè)在安全教育培訓(xùn)工作上不深入、不細(xì)致，特別是在落實(shí)有關(guān)規(guī)定對(duì)新進(jìn)廠職工的教育培訓(xùn)上不到位，重生產(chǎn)、輕安全，職工缺乏安全基本常識(shí)，自我保護(hù)意識(shí)差，安全素質(zhì)低，安全意識(shí)淡薄，習(xí)慣性違章操作、違章指揮現(xiàn)象在生產(chǎn)環(huán)節(jié)中普遍存在。

??? (2)企業(yè)安全管理不到位。煉鐵廠現(xiàn)有職工450余人，只配備了一名專職安全管理人員，未設(shè)安全管理機(jī)構(gòu)，安全管理力量非常薄弱，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。安全管理制度不健全，安全責(zé)任不落實(shí)，安全隱患得不到及時(shí)的消除，如煉鐵廠高爐車間1號(hào)高爐7號(hào)除塵箱體電控C閥長(zhǎng)期失靈得不到及時(shí)維修。高爐車間實(shí)施特殊作業(yè)、危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)沒有嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)和防范措施，如中毒事故發(fā)生時(shí)職工盲目施救，不佩戴任何防護(hù)器材致使事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

??? (3)安全投入不足。設(shè)備設(shè)施未做到定期保養(yǎng)、檢修和檢測(cè)。設(shè)施設(shè)備存在的安全隱患得不到有效根除；涉及煤氣設(shè)施操作的崗位，安全防護(hù)器具配備不能滿足防護(hù)及救護(hù)需要。

??? 預(yù)防措施:

??? 1、在事故企業(yè)層面，主要采取了以下措施，一是企業(yè)必須高度重視安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格落實(shí)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的要求，建立健全安全生產(chǎn)相關(guān)制度，加強(qiáng)對(duì)工作人員的崗位培訓(xùn)，安全教育和遵守勞動(dòng)紀(jì)律培訓(xùn)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程要求作業(yè)。要把“安全為了生產(chǎn)，生產(chǎn)必須安全”視為企業(yè)生存發(fā)展的前提條件，強(qiáng)化安全責(zé)任制的落實(shí)。要通過該起事故舉一反三，認(rèn)真查找和整改安全生產(chǎn)工作中的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，確保安全生產(chǎn)。要組織專門力量對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察和技術(shù)分析指出的隱患進(jìn)行徹底整改。二是成立了由南宮市政府主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，安監(jiān)、監(jiān)察、環(huán)保、公安、質(zhì)檢等相關(guān)部門組成的工作組派駐企業(yè)，負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作的落實(shí)。

??? 2、在政府層面，邢臺(tái)市政府召開了全市安全生產(chǎn)緊急調(diào)度會(huì)，市安委會(huì)辦公室專門下發(fā)了《關(guān)于南宮雙龍金屬制品有限公司“8.21”煤氣中毒事故的通報(bào)》(邢安辦[2009]26號(hào))，要求：一是加大執(zhí)法力度。各級(jí)安全監(jiān)管部門要把冶金企業(yè)安全生產(chǎn)工作列入安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查的重點(diǎn)內(nèi)容之一，督促企業(yè)著力做好重要設(shè)備設(shè)施的檢查檢修，生產(chǎn)與基建技改同時(shí)作業(yè)時(shí)段的安全組織管理和安全措施落實(shí)；組織專業(yè)技術(shù)人員，對(duì)冶金企業(yè)進(jìn)行拉網(wǎng)式檢查，確保不留死角。二是落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。采取多種形式，督促冶金企業(yè)按照《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，進(jìn)一步規(guī)范和完善安全生產(chǎn)“三項(xiàng)制度”；強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，開展典型案例事故分析討論，深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)增強(qiáng)職工的安全意識(shí)，消除“三違”行為。三是完善應(yīng)急救援預(yù)案，提高防控和處置能力。制定完善重點(diǎn)部位和關(guān)鍵工藝環(huán)節(jié)的應(yīng)急救援預(yù)案，并定期組織演練，配足防護(hù)用品，提高應(yīng)對(duì)各類事故的處置能力。