事故時(shí)間：2013年4月15日12時(shí)55分

事故地點(diǎn)：煉鐵廠

事故類別：機(jī)械傷害

傷亡情況：一人右前臂截肢

事故經(jīng)過(guò)：

4月15日上午9：00，煉鐵分廠點(diǎn)檢員繆XX（具體負(fù)責(zé)3#高爐作業(yè)區(qū)礦槽區(qū)域）在Y公司辦公室查閱到當(dāng)天有一份“礦槽振動(dòng)篩設(shè)備及流管修補(bǔ)”的工單，就在Y公司辦公室里合同Y公司公司檢修責(zé)任人進(jìn)行了安全確認(rèn)書的填寫簽名工作，結(jié)束后，點(diǎn)檢員繆XX接著B公司檢修工對(duì)講機(jī)喊叫就離開辦公室去了換托輥的現(xiàn)場(chǎng)，而Y公司公司檢修責(zé)任人李XX就隨即安排人員去現(xiàn)場(chǎng)和高爐斜橋旁邊備料（割好三塊鋼板及幾根螺紋鋼，準(zhǔn)備用于溜管修補(bǔ)）。下午12：40左右，Y公司檢修責(zé)任人員李XX與輔助工吳XX（Y公司公司剛招進(jìn)才2周的新工人）及另一名由Y公司公司機(jī)械檢修班長(zhǎng)負(fù)責(zé)臨時(shí)內(nèi)部協(xié)調(diào)過(guò)來(lái)的電焊工蘇X先后到達(dá)檢修現(xiàn)場(chǎng)，開始進(jìn)行5#皮帶區(qū)碎焦振動(dòng)篩溜管的修補(bǔ)。約12：55左右，3#高爐作業(yè)長(zhǎng)金XX帶領(lǐng)副作業(yè)長(zhǎng)、點(diǎn)檢員（繆XX也在其中）等檢查文明衛(wèi)生到了5#皮帶區(qū)，發(fā)現(xiàn)Y公司檢修人員正在修補(bǔ)作業(yè)，因看到焊工蘇X當(dāng)時(shí)站位比較危險(xiǎn)，就口頭叫停修補(bǔ)作業(yè)，然后檢查人員一起離開了，走出去大約10米遠(yuǎn)，金XX不放心，又讓點(diǎn)檢員繆XX返回5#皮帶區(qū)監(jiān)督?？奨X到了現(xiàn)場(chǎng)和李XX見面后僅口頭提醒了注意不要讓焊把電源線碰著運(yùn)轉(zhuǎn)的皮帶，默許Y公司繼續(xù)修補(bǔ)作業(yè)。約13:10左右，電焊工蘇X在焊第二塊鋼板時(shí)，一根長(zhǎng)約28cm的螺紋鋼筋從焊接點(diǎn)掉落至溜管正下方正在運(yùn)行的碎焦返程皮帶和滾筒之間，當(dāng)時(shí)正站在地面的檢修責(zé)任人李XX發(fā)現(xiàn)后，為防止鋼筋傷及損壞運(yùn)行皮帶，就拿了一根長(zhǎng)約45cm的鋼筋伸入皮帶試圖挑出掉落的鋼筋，在挑動(dòng)時(shí)李XX右手不慎被快速運(yùn)轉(zhuǎn)的皮帶滾筒卷入，整個(gè)身體向皮帶機(jī)上倒去，旁邊檢修輔助人員吳XX發(fā)覺后，馬上用雙手抱住李XX并用力將其從皮帶機(jī)拉出，此時(shí)分廠點(diǎn)檢員繆XX上完廁所也正好又回到了檢修現(xiàn)場(chǎng)，見李XX傷勢(shì)較重，立即匯報(bào)分廠和Y公司公司并急速用車將傷員送往醫(yī)院救治，后終因傷勢(shì)太重，無(wú)錫市手外科醫(yī)院接診醫(yī)生在征求家屬同意后將李XX的右前臂進(jìn)行了截除手術(shù)。

事故原因：

1、直接原因

Y公司公司檢修責(zé)任人李XX在安全確認(rèn)書上的安全措施“停機(jī)狀態(tài)”沒(méi)有真正落實(shí)的前提下，未通知點(diǎn)檢員、操作工，盲目安排人員開工作業(yè)，后來(lái)當(dāng)出現(xiàn)鋼筋掉落進(jìn)皮帶的異常情形后又違反皮帶機(jī)安全規(guī)程中“在處理任何故障時(shí)，都必須切斷電源、關(guān)閉事故開關(guān)，掛上警示牌，并與相關(guān)崗位取得聯(lián)系，有人監(jiān)護(hù)情況下，方可進(jìn)行處理”的安全規(guī)定，在沒(méi)有斷電停機(jī)掛牌的情況下，冒險(xiǎn)將右手伸入正在運(yùn)轉(zhuǎn)的皮帶機(jī)內(nèi)處理異物，這是事故發(fā)生的直接原因（也即人的不安全行為）。

2、主要原因

1）當(dāng)天煉鐵分廠點(diǎn)檢員繆XX查到檢修項(xiàng)目委托單后、Y公司檢修人員正式開始作業(yè)前，分廠點(diǎn)檢員、Y公司公司檢修責(zé)任人和分廠生產(chǎn)操作工三方?jīng)]有到檢修現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地察看并安全確認(rèn)，僅是在Y公司辦公室里進(jìn)行了三方安全確認(rèn)書的會(huì)簽，下午開始施工前又未到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)安全確認(rèn)書上落實(shí)的安全措施，安全確認(rèn)書明確需要“機(jī)械檢修停機(jī)狀態(tài)”，但實(shí)際作業(yè)過(guò)程中沒(méi)有落實(shí)停機(jī)措施，另外，在檢查發(fā)現(xiàn)施工存在安全隱患被口頭停工后，未落實(shí)整改措施又同意繼續(xù)復(fù)工作業(yè)，這是本此事故發(fā)生的主要原因（管理缺陷之一）。

2）煉鐵分廠和Y公司公司項(xiàng)目部對(duì)設(shè)備維修作業(yè)人員安全應(yīng)知應(yīng)會(huì)培訓(xùn)欠缺（分析會(huì)上詢問(wèn)得知，當(dāng)天下午參加檢修的一名Y公司員工不清楚什么是“三方安全確認(rèn)”，另一名臨時(shí)被調(diào)過(guò)來(lái)的員工沒(méi)有被安全交底，不知道要停機(jī)掛牌），致使現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備檢修時(shí)盡管有書面的危險(xiǎn)預(yù)知（即KYT），書面上寫有“安全對(duì)策：停電掛牌，安全確認(rèn)；指差呼：已停電掛牌，OK”，但實(shí)際現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)并沒(méi)有落實(shí)停電掛牌措施；對(duì)點(diǎn)檢人員的業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)欠缺（工程委托單內(nèi)容和實(shí)際施工內(nèi)容不一致，檢修過(guò)程安排混亂），這兩點(diǎn)是本此事故發(fā)生的另一個(gè)主要原因（管理缺陷之二）。

事故性質(zhì)：責(zé)任性事故

預(yù)防措施：

1、組織公司各分廠設(shè)備廠長(zhǎng)、設(shè)備室主任、安全員、機(jī)械作業(yè)長(zhǎng)、點(diǎn)檢員代表和公司常年設(shè)備維護(hù)相關(guān)方代表到一煉鐵分廠接受現(xiàn)場(chǎng)事故教育，吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，排查本單位、本區(qū)域管理隱患，堵塞檢修作業(yè)安全管理漏洞。

2、修訂完善公司《設(shè)備檢修施工安全管理制度》，明確規(guī)定：

1）委托方、操作方和檢修方三方安全確認(rèn)必須在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行的原則；2）每個(gè)檢修項(xiàng)目必須要做危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練（即KYT），要求保證做到每一個(gè)檢修項(xiàng)目所有參加現(xiàn)場(chǎng)檢修的人員都要清楚檢修過(guò)程中的主要危險(xiǎn)和防范對(duì)策措施；

3）危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練（KYT）必須隨著作業(yè)人員、作業(yè)地點(diǎn)和作業(yè)條件的變化而動(dòng)態(tài)進(jìn)行實(shí)施，確保檢修安全措施落實(shí)到位。

3、組織對(duì)煉鐵廠點(diǎn)檢人員進(jìn)行業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)及考核，淘汰不合格點(diǎn)檢人員。