2004年9月17日23時左右，某石油化工公司建安總公司搶修公司，在某石化分公司60萬噸/年連續(xù)重整裝置的搶修施工作業(yè)中，發(fā)生一起觸電事故，造成2人死亡。
??????? 一、事故經(jīng)過
??????? 搶修公司和電氣公司都是建安總公司所屬的基層單位，搶修公司主要負責對該石化分公司的生產(chǎn)裝置進行生產(chǎn)保運和搶修工作，電氣公司負責該石化分公司動力配電和日常維護、搶修工作。
??????? 2004年9月17日15時左右，電氣公司連續(xù)重整裝置維護點點長鄧某根據(jù)該石化分公司下達的設備搶修計劃，安排本班電工秦某在下班前到連續(xù)重整裝置內(nèi)E-107換熱器處，安裝兩臺臨時照明燈。秦某接到指令后，在本維護點倉庫內(nèi)行燈變壓器被別人取走的情況下，沒有繼續(xù)尋找，也沒有請示點長，擅自將防爆型36V行燈的燈罩打開，換上230V/100W的燈泡。16時左右，秦某帶領劉某（實習生）到現(xiàn)場，通過現(xiàn)場配置的防爆開關箱，安裝了一臺220V固定式探照燈和一臺220V手提式防爆行燈，沒有臨時供電線路上安裝漏電保護器。
??????? 18時左右，搶修公司根據(jù)該石化分公司搶修計劃，安排王某、孫某等四人，執(zhí)行連續(xù)重整裝置E-107換熱器搶修作業(yè)。
??????? 21日30分左右，電氣公司值班人員接到搶修公司作業(yè)人員電話:“施工現(xiàn)場使用的行燈罩碎了，需馬上更換”。電氣公司值班人員白某、張某到現(xiàn)場更換。沒能及時發(fā)現(xiàn)行燈使用非安全電壓問題，錯過了消除事故隱患的良機。
??????? 22時30分左右，天降大雨，地面積水，搶修作業(yè)仍繼續(xù)進行。23時左右，王某在水中移動手提式行燈時，忽然觸電倒地。孫某發(fā)現(xiàn)其倒地后，沒意識到其是觸電，便上前扯拽行燈，也被電擊倒。經(jīng)送某醫(yī)科大學附屬二院搶救無效，2人于當日晚死亡。
??????? 二、事故原因
??????? （一）直接原因
??????? 電氣公司電工秦某安全意識淡薄，在安裝臨時照明燈時，違反了“用于臨時照明的行燈，其電壓不超過36V”、 “臨時供電設備或現(xiàn)場用電設施必須安裝漏電保護器”及《電氣安全工作規(guī)程》的有關規(guī)定，擅自決定將220V的交流電壓接至照明行燈，既未安裝漏電保護器，也未向在場的用電人員詳細交待注意事項。當晚下雨后，由于電纜接頭處浸于地面積水中發(fā)生漏電，致使行燈金屬外殼帶電，從而導致?lián)屝薰咀鳂I(yè)人員王某、孫某相繼觸電死亡。
??????? （二）間接原因
??????? 1、電氣公司夜間值班人員白某、張某二人，安全意識淡薄，工作責任心不強，在現(xiàn)場更換行燈燈泡時，沒有認真檢查，也沒有對現(xiàn)場違規(guī)接電情況及時糾正，致使現(xiàn)場違規(guī)采用220V的行燈繼續(xù)使用。
??????? 2、電氣公司維護點點長鄧某，在沒有受理臨時用電票的情況下，即安排人員去現(xiàn)場安裝臨時照明，違反了“企業(yè)內(nèi)各種臨時用電，作業(yè)前必須按規(guī)定辦理臨時用電作業(yè)票，嚴禁無票作業(yè)”的規(guī)定。
??????? 3、電氣公司維護點沒有嚴格執(zhí)行設備保管使用制度，在缺少拉接安全行燈變壓器的條件下，沒及時采取補救措施，為事故的發(fā)生埋下了隱患。
??????? 4、天氣驟變，突降大雨，誘發(fā)了此次事故的發(fā)生。
??????? （三）管理原因
??????? 1、搶修公司在辦理完《施工作業(yè)票》、《準許用貨票》等有關作業(yè)票以后，沒有按規(guī)定辦理《臨時用電作業(yè)票》。
??????? 2、搶修公司安全防范意識不足，對夜間搶修作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督不力。在突降大雨的情況下，沒有及時采取應對防范措施。
??????? 3、搶修作業(yè)人員風險意識不強，識險、避險能力差。雨中移動用電設備，致使事故引發(fā)。在王某發(fā)生觸電事故之后，孫某未能意識到危害程度，采取不合理的施救手段，造成了事故的進一步擴大。
??????? 4、建安總公司缺乏針對性的安全教育和知識培訓，缺乏對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)督檢查，使習慣性違章得不到及時糾正。
??????? 三、事故教訓及防范措施
??????? （一）現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理混亂，基層單位安全生產(chǎn)責任制不落實，規(guī)章制度執(zhí)行不到位。
??????? 因此，要切實貫徹落實集團公司《關于進一步加強安全生產(chǎn)工作的決定》文件精神，認真汲取“9·17”事故教訓，堅決遏制各類事故的發(fā)生，盡快扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動局面。從上至下，統(tǒng)一思想，強化執(zhí)行，按照“誰主管、誰負責”的原則，落實安全管理職責。
??????? （二）生產(chǎn)組織不嚴，工作中缺乏對施工現(xiàn)場的安全管理和施工作業(yè)票的監(jiān)督管理。
??????? 因此，進一步建立健全安全監(jiān)督管理體制，完善各項規(guī)章制度。加強各級領導干部的作風建設，經(jīng)常深入作業(yè)現(xiàn)場，定期參加班組安全活動，了解并幫助解決安全工作中存在的實際問題。開展“百日安全無事故”活動，通過以“查思想、查制度、查違章、查隱患”為主要內(nèi)容的“四查”活動，嚴厲查處各類“三違”行為。
??????? （三）對現(xiàn)場作業(yè)工作的危險性認識和安全防范意識不足，防范措施不到位，缺乏對作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查和監(jiān)督，對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理失查，使職工習慣性違章得不到及時糾正。
??????? 因此，要強化對生產(chǎn)經(jīng)營場所及施工作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查和監(jiān)督，確保施工作業(yè)現(xiàn)場不留隱患，努力實現(xiàn)施工現(xiàn)場標準化。堅持以人為本的思想，在天氣變化和作業(yè)環(huán)境惡劣的情況下，按章辦事，規(guī)范作業(yè)行為，保證施工作業(yè)的安全。同時要根據(jù)生產(chǎn)實際需要，切實增加和落實安全費用的投入，加大隱患的整改力度，提高安全設施及裝備水平，創(chuàng)造良好的安全生產(chǎn)條件。
??????? （四）作業(yè)人員風險意識不強，識險、避險能力差。在突降大雨的情況下，沒有及時采取應對防范措施。采取不合理的施救手段，造成了事故的進一步擴大。
??????? 因此，要進一步強化一線職工的安全意識和安全技能培訓，針對不同崗位情況，制定有針對性的培訓方案，分期分批地進行安全教育和培訓，切實提高一線職工的操作技能和應急處理能力。
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