【簡述】2001年9月30日，某水電站#8機(jī)組，因設(shè)備缺陷處理不及時(shí)，運(yùn)行人員設(shè)備巡視檢查不到位，導(dǎo)致#8機(jī)組燒瓦。
【事故經(jīng)過】9月29日18時(shí)26分, 在#8機(jī)發(fā)PLC通訊失敗信號(hào)后，運(yùn)行人員只是檢查機(jī)械、電氣設(shè)備無明顯異?，F(xiàn)象，就草草了事，而未通知檢修人員對設(shè)備作進(jìn)一步詳細(xì)檢查，2001年9月30日零時(shí)45分#8機(jī)突然強(qiáng)烈振動(dòng)，并從發(fā)電機(jī)下方冒出一股煙霧和摩擦產(chǎn)生的焦臭味。手動(dòng)解列后檢查發(fā)現(xiàn)推力瓦、鏡板嚴(yán)重磨損，推力油跑漏盡。
【原因分析】
1.管理松懈。設(shè)備缺陷管理不到位，消缺不及時(shí)，該機(jī)自改為計(jì)算機(jī)監(jiān)控后，由于設(shè)計(jì)及設(shè)備不過關(guān)，時(shí)常誤發(fā)信號(hào)和死機(jī)，該站管理部門對此缺陷可能造成的后果估計(jì)不足；因該缺陷一直未能消除，致使#8機(jī)長期帶著隱患運(yùn)行。為事故的發(fā)生埋下了禍根。
2.“兩措”落實(shí)不到位。對長期存在隱患運(yùn)行的機(jī)組，無明確的處理預(yù)案和措施，以致使運(yùn)行人員無應(yīng)急處理措施。
3.運(yùn)行人員責(zé)任心差。首先表現(xiàn)在思想麻痹，安全意識(shí)淡薄。長期的非正常運(yùn)行現(xiàn)象導(dǎo)致運(yùn)行人員思想麻痹大意，對異常現(xiàn)象習(xí)以為常，以至于#8機(jī)監(jiān)控計(jì)算機(jī)于9月29日18時(shí)30分至9月30日零時(shí)45分出事故止，死機(jī)時(shí)間長達(dá)6小時(shí)之久，竟無人發(fā)現(xiàn)，充分說明值班人員麻木不仁。其次表現(xiàn)在檢查不認(rèn)真。9月29日#8機(jī)發(fā)故障信號(hào)，運(yùn)行人員僅僅檢查機(jī)械、電氣設(shè)備無明顯異?，F(xiàn)象，未認(rèn)真查找真正原因，也未通知檢修人員對設(shè)備作進(jìn)一步詳細(xì)檢查，就草草了事。再者，現(xiàn)場巡回檢查不及時(shí)、不到位。推力油位下降，推力油泵停止運(yùn)行，均沒能及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)，說明運(yùn)行人員未按規(guī)定要求巡視設(shè)備，工作不到位，錯(cuò)失了發(fā)現(xiàn)和處理異常的最佳時(shí)機(jī)，最終釀成軸瓦燒損事故。
【防范措施】
1.加強(qiáng)設(shè)備管理，提高設(shè)備的健康水平。管理部門一定要高度重視對設(shè)備缺陷的管理，制定規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理考核辦法，并落實(shí)到位。對威脅機(jī)組安全運(yùn)行的隱患，要積極提供消缺機(jī)會(huì)，保證機(jī)組健康、安全運(yùn)行。
2.制定和完善“兩措”。對安全技術(shù)措施和反事故措施要結(jié)合實(shí)際情況，如對控制系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)死機(jī)后的處理等，要制定切實(shí)可行的應(yīng)急措施和預(yù)案。
1. 嚴(yán)格管理，提高運(yùn)行人員責(zé)任心。要盡快安裝巡回檢查系統(tǒng)，從“硬件”上對巡檢系統(tǒng)進(jìn)行完善；落實(shí)巡回檢查制度，并將巡回檢查納入檢查和考核內(nèi)容，從“軟”件上加以管理。

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