2008年6月12日19時40分，云南省昆明市安寧齊天化肥有限公司（以下簡稱齊天公司）在脫砷精制磷酸試生產(chǎn)過程中發(fā)生硫化氫中毒事故，造成6人死亡、29人中毒。

??? 1.企業(yè)概況

??? 齊天公司位于昆明安寧市連然鎮(zhèn)保興社區(qū)楊柳莊，屬于法人獨資的有限責任公司，2007年1月取得危險化學品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證。主要產(chǎn)品為過磷酸鈣，生產(chǎn)能力10萬噸/年。

??? 2.事故經(jīng)過

??? 2008年6月初，齊天公司因市場原因，經(jīng)過實驗室試驗后，決定自行將過磷酸鈣生產(chǎn)裝置改為飼料磷酸氫鈣生產(chǎn)裝置，自行設(shè)計、自行安裝、改造設(shè)備，進行試生產(chǎn)。生產(chǎn)磷酸氫鈣首先要對磷酸進行脫砷精制。其工藝過程是用硫化鈉溶液與磷酸中的砷反應(yīng)，生成硫化砷，經(jīng)沉淀脫水去除，生成精制磷酸。脫砷精制磷酸過程伴有硫化氫氣體產(chǎn)生。

??? 6月12日18時30分，操作人員在硫化鈉水溶液配置槽配置硫化鈉水溶液后，打開底部閥門，向磷酸槽加入硫化鈉水溶液。19時30分，操作人員在調(diào)節(jié)閥門時，發(fā)現(xiàn)該閥門不能關(guān)閉，由于沒有采取應(yīng)急措施，硫化鈉水溶液持續(xù)流入磷酸槽，使磷酸槽中的硫化鈉大大過量，產(chǎn)生的大量硫化氫氣體從未封閉的磷酸槽上部逸出，導(dǎo)致部分現(xiàn)場作業(yè)人員和趕來救援的人員先后中毒，造成6人死亡、29人不同程度中毒（其中2人傷勢較重）。

??? 3.事故原因分析

??? （一）直接原因：脫砷精制工藝設(shè)計存在缺陷，硫化鈉水溶液配置槽出口管道沒有配置能夠自動顯示和控制硫化鈉水溶液流量的裝置，只能靠作業(yè)人員觀察液位下降的速度，通過手動調(diào)節(jié)閥門來控制硫化鈉水溶液的流量，而正是由于這個閥門失控，導(dǎo)致硫化鈉水溶液配置槽中的硫化鈉水溶液全部流入磷酸槽，產(chǎn)生大量硫化氫，是這起事故的直接原因。

??? （二）間接原因：

??? 1. 齊天公司直接將實驗工藝用于工業(yè)生產(chǎn)，對伴有硫化氫氣體產(chǎn)生的危險工藝在沒有進行安全論證的情況下直接建成化工裝置并組織試生產(chǎn)。試生產(chǎn)過程安全管理混亂，在沒有完成全部設(shè)備安裝、沒有制定周密試車方案的情況下，邊施工、邊組織試生產(chǎn)。沒有對試生產(chǎn)過程中可能產(chǎn)生的危險因素進行辨識，沒有任何安全措施，沒有應(yīng)急預(yù)案，貿(mào)然組織試生產(chǎn)。磷酸槽頂未封閉，沒有配備有害氣體收集處理設(shè)施和檢測（報警）儀器；向磷酸槽加入硫化鈉水溶液的管口安裝在磷酸槽液面的上部，致使反應(yīng)產(chǎn)生的硫化氫氣體迅速在空氣中擴散，是這起事故的重要原因。

??? 2. 齊天公司改建項目在沒有正規(guī)設(shè)計、未經(jīng)安全許可、沒有安全設(shè)施的情況下，自行組織設(shè)備制作、施工和安裝，屬非法建設(shè)項目。

??? 3. 齊天公司現(xiàn)場操作人員安全意識差，缺乏對工藝技術(shù)危險性的認識和應(yīng)急救援相關(guān)知識，在閥門失控后，沒有采取應(yīng)急措施。救援人員在施救過程中，未采取防范措施，盲目施救，導(dǎo)致傷亡進一步擴大。

??? 4.事故教訓(xùn)與預(yù)防對策措施

??? 1. 嚴把危險化學品建設(shè)項目安全準入關(guān)。按照有關(guān)法規(guī)、文件的規(guī)定和要求，切實抓好危險化學品建設(shè)項目安全許可工作?；て髽I(yè)要針對工藝特點，對試生產(chǎn)過程中可能產(chǎn)生的危險進行風險辨識和分析，制定應(yīng)急預(yù)案。齊天公司未經(jīng)安全論證，直接將危險化學品“實驗室”工藝放大用于工業(yè)生產(chǎn)，工藝設(shè)計上的缺陷為事故埋下了隱患。

??? 2. 加強對危險化學品建設(shè)項目安全監(jiān)管。危險化學品建設(shè)項目要嚴格執(zhí)行“三同時”制度；新建、改建和擴建危險化學品建設(shè)項目要嚴格執(zhí)行設(shè)立安全審查、安全設(shè)施設(shè)計審查、安全設(shè)施竣工驗收和試生產(chǎn)（使用）方案備案等制度。危險化學品建設(shè)項目必須經(jīng)過有資質(zhì)的設(shè)計單位設(shè)計，施工和工程監(jiān)理必須由具有相應(yīng)資質(zhì)單位承擔。要加強危險化學品建設(shè)項目試生產(chǎn)過程中的安全監(jiān)管工作，建設(shè)單位應(yīng)當將試生產(chǎn)方案報相應(yīng)的安全監(jiān)管部門備案，有條件的安全監(jiān)管部門要對試生產(chǎn)方案進行安全審查。齊天公司自行設(shè)計、自行安裝、改造設(shè)備實現(xiàn)危險化學品建設(shè)項目的改建，對產(chǎn)生劇毒氣體硫化氫工序未采取任何處理、檢測、報警、防護措施，在進行試生產(chǎn)過程中造成了事故的發(fā)生。

??? 3. 加強安全教育和培訓(xùn)，進一步提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能?；て髽I(yè)要結(jié)合本企業(yè)實際和國內(nèi)外同類企業(yè)事故案例，制定培訓(xùn)內(nèi)容和計劃，認真組織企業(yè)員工和臨時進廠作業(yè)人員進行安全和應(yīng)急救援教育培訓(xùn)，增強作業(yè)人員的安全意識和安全知識，提高遇險時的自救和互救能力。進行特殊作業(yè)前，要進行專門的安全教育，務(wù)必使作業(yè)人員了解作業(yè)場所可能存在危害和危險，掌握防范事故的技能、應(yīng)急措施和自救互救方法；遇險時科學施救，減少傷亡事故的發(fā)生。