一、“7、8”液氨泄漏事故概況

　　2002年7月8日2時(shí)09分，聊城市莘縣化肥有限責(zé)任公司發(fā)生液氨泄漏事故。這起事故共泄漏液氨約20.1噸，造成死亡13人，重度中毒24人，直接經(jīng)濟(jì)損失約72.62萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，吳官正書記親自打電話詢問事故情況，就事故搶救和處理做了重要指示；張高麗省長(zhǎng)、韓寓群和王仁元副省長(zhǎng)迅速做出重要批示并多次打電話詢問具體情況，對(duì)事故搶救和處理提出了明確要求。7月8日中午，韓寓群副省長(zhǎng)又親自趕到莘縣，察看事故現(xiàn)場(chǎng)，到醫(yī)院看望受傷人員，并召集省、市、縣、企業(yè)的負(fù)責(zé)人共同研究事故調(diào)查、善后安撫和社會(huì)穩(wěn)定等項(xiàng)工作。王仁元副省長(zhǎng)趕到聊城聽取事故搶救和調(diào)查工作匯報(bào)，對(duì)做好事故原因調(diào)查和地方政府開展安全大檢查，舉一反三吸取事故教訓(xùn)等工作提出了具體要求。省政府調(diào)查組于當(dāng)日上午趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開展事故調(diào)查。

　　二、企業(yè)基本情況

　　莘縣化肥有限責(zé)任公司于2002年1月25日經(jīng)莘縣工商行政管理局批準(zhǔn)注冊(cè)成立，是由魯西化工集團(tuán)總公司控股，吸收自然人參股組成的，具有獨(dú)立法人地位的有限責(zé)任公司。公司注冊(cè)資本740萬(wàn)元，其中，魯西化工集團(tuán)總公司出資720萬(wàn)元。主要設(shè)備為合成氨生產(chǎn)線，年生產(chǎn)規(guī)模為4萬(wàn)噸，主要商品為液氨和碳酸氫銨。企業(yè)現(xiàn)有干部職工540人。

　　三、事故經(jīng)過

　　2002年7月8日凌晨0點(diǎn)20分，一輛個(gè)體液氨罐車，在莘縣化肥有限責(zé)任公司液氨庫(kù)區(qū)灌裝場(chǎng)地進(jìn)行液氨灌裝，到凌晨2點(diǎn)左右灌裝基本結(jié)束時(shí)，液氨連接導(dǎo)管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員吩咐押運(yùn)員立即關(guān)閉灌裝區(qū)西側(cè)約64米處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對(duì)罐車的緊急切斷裝置采取關(guān)閉措施，一邊與廠值班人員聯(lián)系并電話報(bào)警。

　　2時(shí)09分，接到報(bào)警后，公安、消防等部門及縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織事故搶險(xiǎn)和群眾疏散。同時(shí)，企業(yè)值班領(lǐng)導(dǎo)組織職工對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)緊急停車。

　　4時(shí)40分，消防官兵將液氨罐車2個(gè)制動(dòng)閥門和1個(gè)灌裝截止閥關(guān)閉。搶險(xiǎn)搜救工作一直持續(xù)到６點(diǎn)３０分。參與搶險(xiǎn)搜救的干部、群眾和公安、消防干警500多名，車輛32部，共解救、疏散群眾2000余人。

　　四、事故原因分析：

　　經(jīng)省政府調(diào)查組調(diào)查初步分析，發(fā)生事故的原因有以下四個(gè)方面：

　?。ㄒ唬┮合噙B接導(dǎo)管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相連接導(dǎo)管供貨單位是河北省無(wú)生產(chǎn)許可證的一家鎮(zhèn)辦企業(yè)。經(jīng)公安部門偵察鑒定，液相連接導(dǎo)管破裂排除了人為破壞因素。從發(fā)生事故前的記錄看，液相連接導(dǎo)管的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規(guī)定范圍，是在正常使用條件下發(fā)生的破裂，這是造成這起事故的直接原因。

　?。ǘ┮喊惫捃嚿系木o急切斷裝置失靈是液氨泄漏擴(kuò)大的主要原因。事故發(fā)生后，氨庫(kù)西側(cè)約６４米處的緊急切斷閥很快被關(guān)閉，防止了液氨儲(chǔ)槽中液氨的繼續(xù)泄漏。雖然駕駛員對(duì)罐車上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由于該裝置失靈，致使罐車上液氨倒流泄漏，導(dǎo)致事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。

　?。ㄈ┮喊惫迏^(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。根據(jù)《小型氨肥廠衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》（GB11666-89）和當(dāng)?shù)貧庀髼l件，衛(wèi)生防護(hù)距離要求為1000米,而實(shí)際最近距離不足25米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于規(guī)范要求。因此，液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。

　　（四）安全管理制度和責(zé)任制不落實(shí)是發(fā)生事故的重要原因。

　　1、企業(yè)在采購(gòu)液相連接導(dǎo)管過程中，沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，把關(guān)不嚴(yán)，致使所購(gòu)產(chǎn)品為無(wú)證廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品，給安全生產(chǎn)造成嚴(yán)重隱患。

　　2、企業(yè)制定的《液氨充裝安全管理規(guī)定》要求，“液氨車輛來廠后，由當(dāng)班調(diào)度負(fù)責(zé)檢查《液化氣體罐車使用證》、《危險(xiǎn)品運(yùn)輸許可證》、《駕駛證》、《押運(yùn)證》等有關(guān)證件是否齊全、合格，不合格者拒絕充裝?！倍撘喊惫捃噧H有《駕駛證》、《押運(yùn)證》、《操作證》、《液化氣體罐車使用證》，未辦理《危險(xiǎn)品運(yùn)輸許可證》，手續(xù)不全；規(guī)定還要求，“來廠車輛必須保證安全閥、液位計(jì)、壓力表、緊急切斷閥、進(jìn)出口閥、手動(dòng)放空閥、排污閥的完備、好用，由調(diào)度帶領(lǐng)氨庫(kù)操作工進(jìn)行檢查。符合規(guī)定由調(diào)度填寫充裝安全許可證并簽字，否則不許充裝?！倍髽I(yè)提供不出該車的充裝安全許可證。以上看出，企業(yè)雖然有《規(guī)定》，但未嚴(yán)格執(zhí)行，安全制度不落實(shí)，這是發(fā)生事故的重要原因。

　　3、有關(guān)部門在項(xiàng)目審批和城建規(guī)劃上把關(guān)不嚴(yán)、監(jiān)督不力；在危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及時(shí)督促企業(yè)解決安全生產(chǎn)中存在的突出問題，致使轄區(qū)行業(yè)內(nèi)同類事故重復(fù)發(fā)生。