2008年11月6日，東北煉化工程公司撫順工程建設(shè)分公司第四分公司儀表車間一名儀表維護工在撫順石化腈綸廠丙烯腈裝置現(xiàn)場處理故障過程中發(fā)生中毒事故造成死亡，現(xiàn)將事故情況進行通報。

　　一、事故單位概況

　　撫順工程建設(shè)分公司第四分公司儀表車間，負責(zé)撫順石化公司腈綸廠的儀表維護，下屬分析儀表班組，共有人員6名，事發(fā)當日出勤人員為趙某和李某。當班人員李某在10：00—11：00左右，到儀表車間四樓會議室（分析班在儀表車間三樓）張貼醫(yī)療報銷票據(jù)。

　　二、撫順石化腈綸廠丙烯腈裝置介紹

　　丙烯腈裝置采用BP公司專利技術(shù)，以丙烯、氨和壓縮空氣為原材料，主要產(chǎn)品為純度99.5%以上的丙烯腈，副產(chǎn)純度99.5%以上的氫氰酸、45%左右的乙腈。裝置由原中石化蘭州設(shè)計院設(shè)計，1990年11月投產(chǎn)。原設(shè)計年產(chǎn)丙烯腈5萬噸，后經(jīng)數(shù)次改造，現(xiàn)規(guī)模9.2萬噸/年。

　　三、事故經(jīng)過

　　1．2008年11月6日10時05分，撫順石化腈綸化工廠丙烯腈車間崗位操作工關(guān)某發(fā)現(xiàn)該裝置合成泵房AA-1202 PH計儀表測量值不準，打電話向儀表維護人員報修，儀表維護工趙某接電話后于10時20分到現(xiàn)場查看情況。

　　2．13時13分，丙烯腈車間崗位人員陳某在巡檢時發(fā)現(xiàn)趙某面向下倒在合成泵房AA-1202 PH計儀表柜內(nèi)，立即報駐廠急救中心進行搶救，對事故現(xiàn)場進行警戒封閉，并送撫順市第三醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無效于14時30分左右死亡。

　　四、事故傷亡情況

　　死亡1人。趙某，大專學(xué)歷，26歲，男，2003年進撫順工程建設(shè)分公司第四分公司儀表車間，儀表維護工。

　　五、初步原因分析

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　　趙某違章操作、長時間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。

　　事故后，調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)用事發(fā)當日的監(jiān)控錄像、DCS數(shù)據(jù)、查找規(guī)章制度、作業(yè)記錄以及對事故當日有關(guān)人員進行詢問調(diào)查等，初步認定員工趙某在10時20分對AA-1202 PH計儀表進行處理時導(dǎo)致物料泄漏，瞬間局部空間氫氰酸濃度超標造成中毒，失去逃生能力。

　　氫氰酸具有易燃、易爆、劇毒的特性。可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚三條途徑進入人體。吸入致死濃度：150mg/m3（30分鐘），200mg/m3（10分鐘），300mg/m3（立即）。

　　（二）管理原因

　　1．趙某違章操作。趙某接到報修電話后未通知儀表車間和丙烯腈車間有關(guān)人員，單獨一人、無人監(jiān)護、未攜帶防毒面具、未開工作票，對合成泵房AA-1202 PH計儀表進行檢查處理，造成中毒后無人救援。

　　2．作業(yè)單位對合成泵房內(nèi)AA-1202 PH計儀表檢修作業(yè)危害識別不全面，沒有意識到在該區(qū)域作業(yè)存在氫氰酸中毒的風(fēng)險。

　　3．AA-1202 PH計儀表柜未設(shè)置正壓通風(fēng)系統(tǒng)，有毒氣體聚積排不出去，存在安全隱患。

　　4．對煉化板塊今年10月22日下發(fā)的《關(guān)于深入落實〈集團公司反違章禁令〉的通知》落實不到位，執(zhí)行不嚴格。