2014年8月23日晚上9點50分許，萊西市沽河街道辦事處威海西路（水牛路北）青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失100余萬元。

事故發(fā)生后，萊西市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市公安局、市安全監(jiān)管局、沽河街道辦事處、萊西市政府有關(guān)部門的負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場組織事故救援，市政府領(lǐng)導(dǎo)就事故調(diào)查、善后處理等工作提出了明確要求，并根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)規(guī)定，立即成立了由市安監(jiān)局局長任組長、市監(jiān)察局督查室主任、市質(zhì)監(jiān)局副局長、市安監(jiān)局副局長任副組長的事故調(diào)查組，成員由市監(jiān)察局、公安局、質(zhì)監(jiān)局、安監(jiān)局、總工會、沽河街道辦事處等部門派員參加，并聘請相關(guān)安全專家參加，同時邀請市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)檢測和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人員的處理建議和防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、 事故發(fā)生單位概況

（一）事故發(fā)生相關(guān)單位概況

青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠（以下簡稱熟食品廠）是一家從事生產(chǎn)肉雞熟制品（產(chǎn)品100%外銷）的生產(chǎn)廠家。注冊地址為萊西市沽河街道辦事處威海西路（水牛路北）。熟食品廠成立于2005年5月31日，屬非法人企業(yè)，負(fù)責(zé)人王某某，廠長劉某某，兩人均按規(guī)定取得了安全培訓(xùn)資格證。本廠現(xiàn)有員工290人，設(shè)有專職安全管理員4人，負(fù)責(zé)本廠的安全生產(chǎn)管理。公司按規(guī)定建立了相關(guān)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，按照規(guī)定對職工進行了安全教育培訓(xùn)。

（二）事故發(fā)生相關(guān)設(shè)備概況

青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠1#速凍機位于生產(chǎn)車間生、熟區(qū)中間，速凍機為SLD螺旋速凍裝置，由南通四方冷熱機械設(shè)備有限公司制造，于2000年投入使用。型號為SLD-1000, 外型尺寸14500×4500×4000mm，轉(zhuǎn)籠內(nèi)部尺寸:直徑2150mm，高度1600 mm 。

該速凍機采用液氨蒸發(fā)形式進行冷凍，主要作用是速凍食品。其工作原理是：內(nèi)部蒸發(fā)器通過氨工質(zhì)與制冷機房進行熱量交換，保證速凍機內(nèi)部在工作期間維持-35℃的低溫，通過軸流風(fēng)機使速凍機內(nèi)部空間保持同等溫度。速凍機內(nèi)部兩個轉(zhuǎn)籠使速凍機網(wǎng)帶在內(nèi)部運行時維持足夠的冷凍時間確保冷凍后的產(chǎn)品中心溫度在-18℃以下。設(shè)備動力裝置分為兩部分，第一部分兩個轉(zhuǎn)籠各有一臺減速機驅(qū)動，為保證網(wǎng)帶在運轉(zhuǎn)過程中始終保持張緊狀態(tài)專門有一臺張緊電機，第二部分速凍機配備六臺循環(huán)風(fēng)機。冷凍機運轉(zhuǎn)時，網(wǎng)帶以每分鐘5～10米的轉(zhuǎn)速進行運轉(zhuǎn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2014年8月23日晚上9點50分左右，維修工郭某某在維修值班室接到車間主任王某某內(nèi)線電話，告訴熟區(qū)車間1#速凍機網(wǎng)帶發(fā)生異常，郭某某將情況告訴了維修班長王某某并一起來到發(fā)生異常的1#速凍機處。王某某將1#速凍機停機并在開停機操作平臺前進行看護，然后郭某某和王某某就到1#速凍機內(nèi)檢查故障情況。排查后發(fā)現(xiàn)2號轉(zhuǎn)籠頂部防網(wǎng)帶翻翹的擋鐵開焊，王某某從轉(zhuǎn)籠底部進入轉(zhuǎn)籠，郭某某在轉(zhuǎn)籠外配合并監(jiān)護。王某某在查看擋鐵變形情況后，說先用撬杠錘平了先用著，郭某某就遞給他撬杠。王某某錘完后就鉆出轉(zhuǎn)籠告訴郭某某：“你去告訴主任開機試試，我在這里再觀察一下”。郭某某走出速凍機沿走廊來到速凍機西頭（從速凍機門到速凍機西頭約7米）告訴守在操作臺旁的王某某：“主任，俺班長叫你開機試試”，說完郭某某又向速凍機門走去。王某某在得到郭某某開機指令后，按下了啟動開關(guān)。郭某某還沒走到速凍機門口只聽見里邊“啊”的一聲，他便急忙回身大喊停機，王某某迅速按下了急停按鈕。然后郭某某跑進速凍機內(nèi)，看到王某某趴臥在轉(zhuǎn)籠二層支架上，腳部著地，頭部往外淌血。事發(fā)后，王某某馬上跑到車間外撥打了120并將情況匯報給了廠長王某某和設(shè)備科長王某某，王某某同時安排人報了110電話。2#速凍機操作工李某某得知1號速凍機出事后也跑過來和郭某某一起把王某某背出了車間。

（二）事故救援情況

接到事故報警后，120救護中心迅速調(diào)集人員和車輛趕赴現(xiàn)場進行搶險救援。萊西市政府領(lǐng)導(dǎo)，市公安局、市安全監(jiān)管局、市應(yīng)急辦和沽河街道辦事處及有關(guān)部門的負(fù)責(zé)同志也立即趕赴現(xiàn)場組織事故救援。經(jīng)現(xiàn)場的120隨車醫(yī)生診斷確認(rèn)王某某已經(jīng)死亡。市政府組織有關(guān)部門召開會議，成立了事故調(diào)查組。就事故調(diào)查、善后處理等工作進行了安排部署。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次一般機械傷害事故造成王某某1人死亡，直接經(jīng)濟損失100余萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

調(diào)查組經(jīng)過對技術(shù)調(diào)查報告及相關(guān)調(diào)查資料分析認(rèn)定：

（一）直接原因

一是當(dāng)事人違章擅自進入轉(zhuǎn)籠內(nèi)部。通過詢問現(xiàn)場工作人員，并對現(xiàn)場進行勘察，結(jié)合王某某受傷部位綜合分析后認(rèn)為，死者王某某是在速凍機維修工作結(jié)束后，要求試機后又擅自鉆入速凍機轉(zhuǎn)籠內(nèi)部觀察速凍機運行情況，頭部被轉(zhuǎn)籠頂部轉(zhuǎn)動的結(jié)構(gòu)支架和轉(zhuǎn)籠頂部軸承固定支架夾傷，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。因此死者王某某冒險進入危險場所進行作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因。

二是非維修人員參與維修并未執(zhí)行點動試開機方式。根據(jù)《青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠速凍機維修安全規(guī)程》第一條“速凍機維修工作必須有熟悉速凍機構(gòu)造原理和安全常識的專業(yè)維修工擔(dān)任，非專業(yè)維修人員不得參與速凍機維修工作”和第七條“速凍機在試運作情況下，必須嚴(yán)格執(zhí)行點動式試開機方式，每次點動時間不超過3秒，點動試驗次數(shù)不少于3次，再次確認(rèn)無誤后方可啟動”的規(guī)定，在操作時，應(yīng)有維修人員進行操作。據(jù)調(diào)查，速凍機控制臺的操作人員不是維修人員，而是車間主任王某某，其在接到監(jiān)護人員郭某某通知開機的指令后，就立即啟動速凍機啟動按鈕。開機2分鐘后才在監(jiān)護人員郭某某的通知下，立即按急停按鈕。在速凍機控制臺進行操作的非維修人員王某某沒有按照公司操作規(guī)章，在試運轉(zhuǎn)情況下，進行點動試開機，且每次點動時間不超過3秒，而是直接啟動速凍機啟動按鈕，直到2分鐘后，才按下急停按鈕。因此非維修人員參與維修并未執(zhí)行點動試開機是事故發(fā)生的另一直接原因。

（二）間接原因

對速凍機維修作業(yè)執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，非維修工參與設(shè)備維修，車間負(fù)責(zé)人帶頭違章操作是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

本次事故是一起擅自違反設(shè)備維修安全規(guī)程、現(xiàn)場管理不到位而導(dǎo)致的一般機械傷害生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故的責(zé)任認(rèn)定以及對事故責(zé)任人的處理建議

（一）事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議

1、青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠未能教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并制定和實施危險工作崗位防范措施以及事故應(yīng)急措施，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第一項之規(guī)定，對青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠依法實施罰款的行政處罰。

2、萊西市沽河街道辦事處組織開展安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不力，沒有認(rèn)真監(jiān)督企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，監(jiān)管工作不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由其向萊西市政府作出書面檢查。

（二）事故責(zé)任人員的認(rèn)定及處理建議

1、青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠廠長王某某作為企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，沒有履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定并督促相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程的落實，現(xiàn)場監(jiān)護不力，不能及時發(fā)現(xiàn)并制止違章操作行為。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條的規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第一項之規(guī)定，對青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠廠長王某某依法實施罰款的行政處罰。

2、建議安全監(jiān)管部門責(zé)成青島九聯(lián)集團股份有限公司，依照相關(guān)規(guī)定，追究車間主任王某某等企業(yè)內(nèi)部相關(guān)人員的責(zé)任，將處理結(jié)果報市安監(jiān)局備案。

3、建議將事故調(diào)查相關(guān)材料移交市公安機關(guān)并抄送市檢察機關(guān)，由相關(guān)機關(guān)調(diào)查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人員的刑事責(zé)任。

六、事故的防范和整改措施

（一）青島九聯(lián)集團股份有限公司要按照生產(chǎn)安全事故的“四不放過”原則，以本次事故為教訓(xùn)，深入開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，制定切實可行的安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，強化員工遵章守法的安全意識。公司應(yīng)當(dāng)建立單位負(fù)責(zé)人現(xiàn)場帶班制度，嚴(yán)格管理各分公司現(xiàn)場人員，帶班負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)掌握現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況，及時發(fā)現(xiàn)和處置事故隱患。同時對各分公司全面進行安全生產(chǎn)大檢查，消除各類事故隱患，堵塞各種安全漏洞，確保安全生產(chǎn)。

（二）青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進一步完善和規(guī)范安全責(zé)任制及安全管理制度，特別是是建立和完善有限空間作業(yè)的安全生產(chǎn)制度和規(guī)程，強化安全監(jiān)管手段和措施，規(guī)范作業(yè)人員的安全生產(chǎn)行為。

（三）青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員和其他管理人員應(yīng)當(dāng)接受安全生產(chǎn)培訓(xùn)，具備與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。同時按照規(guī)定加大對員工的教育培訓(xùn)力度，使員工熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握本崗位的安全操作技能，增強預(yù)防事故和應(yīng)急處理的能力。

（四）青島九聯(lián)集團股份有限公司熟食品廠要按照國家相關(guān)規(guī)定開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)活動，聘請具有資質(zhì)的安全評價機構(gòu)對現(xiàn)有的安全設(shè)施、安全設(shè)備全面進行評估，重新審視本廠的安全設(shè)施、設(shè)備，認(rèn)真排查和整改事故隱患，確保符合安全生產(chǎn)條件，從源頭上杜絕潛伏隱患，最大限度地消除和減少潛在危害，防患于未然，不斷提高本廠本質(zhì)安全的程度。

（五）沽河街道辦事處要進一步明確屬地監(jiān)管職責(zé)，依照安全生產(chǎn)的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)定，實施安全監(jiān)督管理，全面落實安全責(zé)任，及時督促企業(yè)排查事故隱患做好整改，全面加強對生產(chǎn)經(jīng)營單位落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任情況的監(jiān)督檢查，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
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