膠州市“10?23”青島碩達(dá)金屬回收有限公司機(jī)械傷害一般事故調(diào)查報(bào)告
2015年10月23日8時(shí)40分許,位于膠東街道辦事處的青島碩達(dá)金屬回收有限公司內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約60萬(wàn)元。
??????? 接到事故報(bào)告后,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院493號(hào)令)的規(guī)定,膠州市政府成立了由市政府辦公室副主任魏國(guó)林任組長(zhǎng)、市安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)劉世國(guó)任副組長(zhǎng),市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、市商務(wù)局和膠東街道辦事處派人組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)市人民檢察院派人參加了事故調(diào)查工作。調(diào)查組經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析,查清了事故經(jīng)過(guò)及原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了處理意見(jiàn)和防范措施,并取得了一致意見(jiàn),現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
??????? 一、事故發(fā)生單位、設(shè)備概況
??????? (一) 青島碩達(dá)金屬回收有限公司
??????? 公司住所:青島膠州市膠東街道辦事處八里莊,法定代表人:馮某某,注冊(cè)資本:壹佰萬(wàn)圓整,公司類型:有限責(zé)任公司。一般經(jīng)營(yíng)范圍:金屬剪板加工,批發(fā)零售五金、鋼材、生鐵、面包鐵、焦炭、建筑材料。許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目:廢舊金屬回收。成立日期:2004年6月23日。廢金屬回收經(jīng)營(yíng)許可證審驗(yàn)合格至2016年3月。
??????? 該公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度未健全,主要負(fù)責(zé)人馮某某雖參加安全培訓(xùn),但考試不合格,未取得安全培訓(xùn)合格證,未按規(guī)定進(jìn)行安全檢查和隱患排查,未按規(guī)定對(duì)高某某進(jìn)行安全教育培訓(xùn),未按規(guī)定制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并組織演練。
??????? (二)設(shè)備情況
??????? 液壓金屬打包機(jī),型號(hào)Y81T-200C,主缸壓力200噸,江蘇華宏科技股份有限公司制造。該設(shè)備放置在露天建造的水泥池內(nèi),設(shè)備料箱朝南,為地下式,深0.9米、長(zhǎng)1.8米、寬1.4米;操控臺(tái)在料箱東北側(cè),為操控桿控制;翻板在料箱西壁南側(cè),為反L型,長(zhǎng)板長(zhǎng)約0.55米、短板長(zhǎng)約0.25米,轉(zhuǎn)軸在料箱壁頂,通過(guò)操縱桿控制可以上下轉(zhuǎn)動(dòng),向下放下時(shí)長(zhǎng)板與西壁貼合、短板與底板貼合。
??????? 該設(shè)備的操作程序?yàn)橐粋€(gè)站在控制臺(tái)前負(fù)責(zé)操作,先將翻板放下,另一人站在料箱旁將適量廢鐵料放到料箱內(nèi),再將蓋板放下將料箱蓋住,推頭向前推動(dòng)將廢鐵料擠壓成圓柱體,最后打開(kāi)蓋板,翻板上升將成型鐵料挑出料箱,再用行車吊至堆放位置。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
??????? 1、事故經(jīng)過(guò)
??????? 2015年10月23日8時(shí)許,青島碩達(dá)金屬回收有限公司內(nèi)從業(yè)人員蔣某某和李某某操作金屬液壓打包機(jī)打包廢鐵料時(shí),負(fù)責(zé)向料箱內(nèi)放料和收料的李某某手部被劃傷,公司業(yè)務(wù)員李某某帶著李某某出去包扎,平時(shí)主要負(fù)責(zé)跟車裝車的臨時(shí)雇傭人員高某某替班。8時(shí)40分許,蔣某某操作反缸閥操作桿將打包機(jī)的翻板放下,這時(shí)站在料箱旁邊的高某某被腳下的鐵塊絆倒跌入料箱內(nèi),頭部被正在下落的翻板擠傷,蔣維標(biāo)發(fā)現(xiàn)后將設(shè)備關(guān)閉并到辦公室報(bào)告。
??????? 2、應(yīng)急處置工作
??????? 事故發(fā)生后,正在操作行車的欒某某看到后立即電話告知了李某某,李某某接著向公司負(fù)責(zé)人馮某某電話報(bào)告,并撥打了120和110,120趕到后經(jīng)檢查確認(rèn)周某某已當(dāng)場(chǎng)死亡。
??????? 接到事故報(bào)告后,市安全監(jiān)管局、市公安局和膠東街道辦事處相關(guān)負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)了解情況,并敦促事故單位積極做好事故善后處置工作。隨后,膠東派出所對(duì)公司負(fù)責(zé)人馮某某、蔣某某等人員進(jìn)行了調(diào)查詢問(wèn)。
??????? 3、現(xiàn)場(chǎng)照片
???????
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
??????? 本次事故共造成高某某1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失60萬(wàn)元。
??????? 四、事故原因和事故性質(zhì)
??????? (一)直接原因
??????? 金屬液壓打包機(jī)作業(yè)場(chǎng)地廢料堆放雜亂,料箱周邊無(wú)護(hù)欄;高某某注意力不集中,被鐵板絆倒,所戴安全帽未系帽帶、摔倒時(shí)脫落;蔣某某觀察不周,操控翻板下降時(shí)未認(rèn)真觀察料箱情況。
??????? (二)間接原因
??????? 1、青島碩達(dá)金屬回收有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全,未按規(guī)定對(duì)高某某等從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn);安全檢查和隱患排查不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除高某某安全帽不系帽帶的危險(xiǎn)行為;現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,金屬液壓打包機(jī)作業(yè)場(chǎng)地廢料堆放雜亂,料箱周邊無(wú)護(hù)欄,也未設(shè)置安全警示標(biāo)志;勞動(dòng)組織混亂,任由未受到崗前教育和安全技術(shù)交底的高某某隨意更換工作崗位;金屬液壓打包機(jī)安全操作規(guī)程過(guò)于簡(jiǎn)單,未對(duì)操作人員安全注意事項(xiàng)進(jìn)行明確。
??????? 2、青島碩達(dá)金屬回收有限公司法定代表人馮某某,是該公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,未按規(guī)定組織健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度、未按規(guī)定組織進(jìn)行安全檢查和事故隱患排查治理、未按規(guī)定組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),安全培訓(xùn)考核不合格。
??????? (三)事故性質(zhì)
??????? 本次事故是一起因企業(yè)勞動(dòng)組織混亂、從業(yè)人員麻痹大意導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
??????? 五、事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)責(zé)任者的處理建議
??????? 1、青島碩達(dá)金屬回收有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全,未按規(guī)定對(duì)高某某等從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn);安全檢查和隱患排查不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除高某某安全帽不系帽帶的危險(xiǎn)行為;現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,金屬液壓打包機(jī)作業(yè)場(chǎng)地廢料堆放雜亂,料箱周邊無(wú)護(hù)欄,也未設(shè)置安全警示標(biāo)志;勞動(dòng)組織混亂,任由未受到崗前教育和安全技術(shù)交底的高某某隨意更換工作崗位;金屬液壓打包機(jī)安全操作規(guī)程過(guò)于簡(jiǎn)單,未對(duì)操作人員安全注意事項(xiàng)進(jìn)行明確等是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議市安全監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其實(shí)施行政處罰。
??????? 2、青島碩達(dá)金屬回收有限公司法定代表人馮某某,是該公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,未按規(guī)定組織健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度、未按規(guī)定組織進(jìn)行安全檢查和事故隱患排查治理、未按規(guī)定組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),安全培訓(xùn)考核不合格。是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一,對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議市安全監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其實(shí)施行政處罰。
??????? 3、高某某注意力不集中,被鐵板絆倒,所戴安全帽未系帽帶、摔倒時(shí)脫落是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因之一,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究其責(zé)任。
??????? 4、建議青島碩達(dá)金屬回收有限公司對(duì)該事故負(fù)有責(zé)任的蔣某某及其他相關(guān)人員,按照事故處理“四不放過(guò)”原則及公司的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,并報(bào)市安全監(jiān)管局備案。
??????? 六、事故防范和整改措施
??????? (一)青島碩達(dá)金屬回收有限公司,認(rèn)真總結(jié)此次事故的教訓(xùn),并落實(shí)以下幾方面整改措施:
??????? 1、認(rèn)真建立并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度,制定完善包括金屬液壓打包機(jī)在內(nèi)的設(shè)備安全操作規(guī)程,教育督促?gòu)臉I(yè)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并遵守;對(duì)液壓打包機(jī)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行認(rèn)真清理,并采取有效的安全防護(hù)措施;加強(qiáng)公司內(nèi)部勞動(dòng)組織管理,未經(jīng)崗前教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底錢,從業(yè)人員不得隨意串崗;加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn),全面提高安全意識(shí)。
??????? 2、切實(shí)把安全生產(chǎn)放在首位,落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,全面查找公司在安全管理方面存在的問(wèn)題和不足,全面排查治理事故隱患,確保安全生產(chǎn)。
??????? (二)市商務(wù)局和膠東街道辦事處要進(jìn)一步加大對(duì)廢品回收行業(yè)的監(jiān)管力度,重點(diǎn)開(kāi)展對(duì)該行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)金屬液壓打包機(jī)使用單位的專項(xiàng)大檢查行動(dòng),采取多樣手段提升檢查水平和實(shí)效,督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任、做好安全生產(chǎn)工作,防范各類事故發(fā)生。