2016年1月23日23時40分許，位于膠東街道辦事處的青島華楓林包裝有限公司內(nèi)發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約70萬元。
??? 接到事故報告后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）的規(guī)定，膠州市政府成立了由市政府辦公室副主任魏國林任組長、市安全監(jiān)管局副局長劉世國任副組長，市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會和膠東街道辦事處派員組成的事故調(diào)查組，并邀請市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析，查清了事故經(jīng)過及原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理意見和防范措施，并取得了一致意見，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
??? 一、事故發(fā)生單位及有關(guān)單位監(jiān)管概況
??? 1、青島華楓林包裝有限公司
??? 公司住所：青島膠州市臺灣工業(yè)園，法定代表人：孫某某（執(zhí)行董事），注冊資本：陸佰陸拾叁萬壹仟壹佰美元整，公司類型：有限責(zé)任公司（外國法人獨資）。一般經(jīng)營范圍：紙制品生產(chǎn)。成立日期：2002年7月1日。2015年公司營業(yè)收入約1億6千萬。
??? 該公司目前共有從業(yè)人員134人，執(zhí)行董事孫某某負(fù)責(zé)公司的日常管理，公司設(shè)有生產(chǎn)一部、生產(chǎn)二部、企管部、計財部、設(shè)備部，其中生產(chǎn)一部只上夜班，從19時30分到次日7時30分；設(shè)備部每天安排1名維修人員專門負(fù)責(zé)夜班設(shè)備維修工作，通常兩天一輪班，1月23日由姜某某當(dāng)班。姜煥寶于2007年進入青島華楓林包裝有限公司，一直從事設(shè)備維修工作，與公司簽訂了勞動合同。
??? 該公司主要負(fù)責(zé)人孫某某參加了安全教育培訓(xùn)并取得了安全資格證書（證號：13037N102811604），設(shè)置了1名專職安全管理員吳某，未取得安全資格證書。該公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，未具體到各工作崗位；制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，要求維修人員維修設(shè)備時必須停車斷電、不得敞胸露懷；主要負(fù)責(zé)人定期組織進行安全檢查和隱患排查；未按規(guī)定對姜煥寶等從業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)，公司安全管理和教育流于口頭和形式。
??? 2、膠東街道辦事處安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)履行情況
??? 膠東街道辦事處每季度召開一次安全生產(chǎn)工作會議，布置安全生產(chǎn)相關(guān)工作，按要求開展了機關(guān)干部包企業(yè)工作，明確了機關(guān)干部包企業(yè)分工，與青島華楓林包裝有限公司簽訂了《安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書》。
??? 膠東街道辦事處安監(jiān)中隊按計劃于2015年3月25日對青島華楓林有限公司進行了現(xiàn)場檢查，于2015年4月1日對企業(yè)整改情況復(fù)查通過。分包青島華楓林包裝有限公司的機關(guān)干部劉某某按工作要求對企業(yè)進行了安全生產(chǎn)檢查，填寫了《企業(yè)安全生產(chǎn)檢查表》。
??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
??? 1、事故經(jīng)過
??? 2016年1月23日晚，青島華楓林包裝有限公司生產(chǎn)一部上夜班，主要操作1號生產(chǎn)線生產(chǎn)紙板，設(shè)備部維修工姜某某當(dāng)班。23時40分許，1號生產(chǎn)線最西側(cè)的單面瓦楞機壓力輥有間隙，該設(shè)備的機臺長齊某某招呼正在車間內(nèi)巡查的姜某某前來調(diào)整，姜某某過來后查看了設(shè)備的壓力表，發(fā)現(xiàn)壓力較低，在沒有關(guān)停設(shè)備的情況下就直接使用長扳手調(diào)整位于傳動軸下方的頂絲（調(diào)整壓力的螺絲），大約一分鐘后齊某某聽見姜某某“哎哎”的叫，發(fā)現(xiàn)他的衣服被傳動軸卷住，立即去摁下設(shè)備的急停按鈕將設(shè)備斷電，回來后發(fā)現(xiàn)姜某某被傳動軸卷入。
??? 2、應(yīng)急處置工作
??? 發(fā)現(xiàn)姜某某被傳動軸卷入受傷后，齊某某立即招呼車間其他人員前來幫忙，齊某某用小刀將卷住的衣服割斷，和其他人一起將人抬了出來并給他進行了人工呼吸，期間工段長李某某撥打了120急救電話、生產(chǎn)一部部長張某某撥打了110，120趕到后將姜某某送往膠州市人民醫(yī)院北院救治，后經(jīng)搶救無效于1月24日4時許死亡。
??? 接到事故報告后，市安全監(jiān)管局、市公安局和膠東街道辦事處相關(guān)負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場了解情況，并敦促事故單位積極做好事故善后處置工作。隨后，膠東派出所對公司負(fù)責(zé)人孫某某、現(xiàn)場人員齊某某等人員進行了調(diào)查詢問。
??? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
??? 本次事故共造成姜某某1人死亡，直接經(jīng)濟損失70萬元。
??? 四、事故原因和事故性質(zhì)
??? （一）直接原因
??? 姜某某麻痹大意，無視機臺長齊某某的停機提示，仍然違章冒險作業(yè)，在設(shè)備運行時靠近傳動軸進行調(diào)整作業(yè)；違反規(guī)定，羽絨服外套不拉拉鏈。
??? （二）間接原因
??? 1、青島華楓林包裝有限公司企業(yè)主體責(zé)任落實不到位，未將安全生產(chǎn)責(zé)任制具體到各個工作崗位，從業(yè)人員責(zé)任不明確、安全意識不強；安全生產(chǎn)規(guī)章制度和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案均為2011年制定，未根據(jù)企業(yè)發(fā)展和現(xiàn)狀及時修訂；安全管理制度未真正落實到企業(yè)安全管理中，多流于紙面，公司日常管理主要靠口頭說教。
??? 2、該公司雖制定了維修人員操作規(guī)程，但認(rèn)為姜某某等維修人員是老員工，各方面都懂，就放松了安全教育培訓(xùn)力度，導(dǎo)致公司和車間各層面已多年未對姜某某等從業(yè)人員進行正式的安全教育培訓(xùn)，同時由于公司缺乏有效的監(jiān)管和獎懲措施，導(dǎo)致姜某某對停機維修、禁止敞懷等規(guī)定麻痹大意、習(xí)慣性違章。
??? 3、由于該公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、不落實，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致其他從業(yè)人員發(fā)現(xiàn)違章違規(guī)行為后不關(guān)心、不勸阻、不制止；公司安全管理力量薄弱，對夜間的生產(chǎn)維修缺乏安全管理和檢查，導(dǎo)致長時間未發(fā)現(xiàn)并制止維修人員的違章行為。
??? 4、發(fā)生事故的單面瓦楞機系2003年產(chǎn)品，安全考量不到位，將調(diào)整壓力的頂絲設(shè)置在傳動軸下方，不僅操作不便，危險性也較高，但公司在各項安全檢查和隱患排查治理中均未發(fā)現(xiàn)或未引起足夠重視，未及時排除頂絲位置不合理的安全隱患。
??? （三）事故性質(zhì)
??? 本次事故是一起因企業(yè)安全管理制度落實不到位、從業(yè)人員違章作業(yè)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
??? 五、事故責(zé)任認(rèn)定和對責(zé)任者的處理建議
??? 1、青島華楓林包裝有限公司企業(yè)主體責(zé)任落實不到位，未將安全生產(chǎn)責(zé)任制具體到各個工作崗位，從業(yè)人員責(zé)任不明確、安全意識不強；安全管理制度未真正落實到企業(yè)安全管理中，多流于紙面，公司日常管理主要靠口頭說教；制定了維修工操作規(guī)程，但因?qū)衬车葟臉I(yè)人員的教育培訓(xùn)不到位、缺乏有效的監(jiān)管和獎懲措施，導(dǎo)致姜某某對停機維修、禁止敞懷等規(guī)定麻痹大意、習(xí)慣性違章，其他從業(yè)人員發(fā)現(xiàn)后也未進行有效的勸阻和制止；安全檢查和隱患排查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)維修人員的違章行為，也未及時排除頂絲位置不合理的安全隱患等是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議市安全監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定對其實施行政處罰。
??? 2、青島華楓林包裝有限公司法定代表人孫某某，是該公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未按規(guī)定組織健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度、未按規(guī)定組織制定并實施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全檢查和事故隱患排查治理不到位等是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議市安全監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定對其實施行政處罰。
??? 3、姜某某麻痹大意，無視機臺長齊某某的停機提示，仍然違章冒險作業(yè)，在設(shè)備運行時靠近傳動軸進行調(diào)整作業(yè)；違反規(guī)定，羽絨服外套不拉拉鏈?zhǔn)菍?dǎo)致事故發(fā)生的直接主要原因，對事故發(fā)生負(fù)直接主要責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。
??? 4、建議青島華楓林包裝有限公司對該事故負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員，按照事故處理“四不放過”原則及公司的有關(guān)規(guī)定進行處理，并報市安全監(jiān)管局備案。
??? 5、膠東街道辦事處對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任督促不力，負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任，根據(jù)《膠州市黨政機關(guān)及其工作人員作風(fēng)和效能問責(zé)暫行辦法》第四條、第六條之規(guī)定，建議責(zé)令膠東街道辦事處向市政府作出書面檢查，并將書面檢查報市安委會備案。
??? 六、事故防范和整改措施
??? （一）青島華楓林包裝有限公司，認(rèn)真總結(jié)此次事故的教訓(xùn)，并落實以下幾方面整改措施：
??? 1、認(rèn)真建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度，將各項安全管理制度真正落實到企業(yè)的安全管理工作中，做到安全生產(chǎn)人人有責(zé)；制定完善包括維修作業(yè)在內(nèi)的各項安全操作規(guī)程，同時建立配套的督促、檢查和獎懲措施，教育督促從業(yè)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并遵守。
??? 2、特別要針對此次事故中暴露出的不停機調(diào)整維修、敞懷作業(yè)等違章行為，進行全面的排查，發(fā)現(xiàn)一起就嚴(yán)格處理一起；對單面瓦楞機的頂絲調(diào)整作業(yè)及時進行技術(shù)改造，消除其因設(shè)計不合理導(dǎo)致的安全隱患。
??? 3、規(guī)范并加強對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，切不可因為是老員工就放松大意，可以通過觀看事故警示片等方式，全面提高從業(yè)人員的安全意識、消除麻痹大意思想。
??? 4、切實把安全生產(chǎn)放在首位，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面查找公司在安全管理方面存在的問題和不足，特別要加強夜間的安全管理和檢查力度，確保安全生產(chǎn)。
??? （二）膠東街道辦事處要進一步落實企業(yè)網(wǎng)格化監(jiān)管責(zé)任，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進一步加大監(jiān)管力度，提升執(zhí)法檢查水平和效果，同時要認(rèn)真落實《“查隱患 保安全 促發(fā)展”活動2016年行動方案》，督促企業(yè)做好安全生產(chǎn)工作，防范各類事故發(fā)生。