事故經(jīng)過(guò)：尿素車間五樓氨冷凝器的下液管至緩沖槽之間的法蘭短管（Φ108*4，短管長(zhǎng)度為110毫米）曾于2002年7月31日、8月22日兩次出現(xiàn)漏點(diǎn)，發(fā)生泄漏，均組織人員進(jìn)行了“注膠堵漏”處理。9月13日，發(fā)現(xiàn)該漏點(diǎn)又發(fā)生泄漏，經(jīng)反復(fù)研究，于 9月15日7點(diǎn)多鐘開(kāi)始實(shí)施堵漏，由于現(xiàn)場(chǎng)液氨泄漏較重，搶修人員均帶濾毒罐式防毒面具，穿皮衩褲、橡膠靴、雨衣。9時(shí)許，發(fā)生液氨泄漏。

　　事故原因：由于該企業(yè)為租賃其他企業(yè)的設(shè)備，租賃后不能及時(shí)更新陳舊設(shè)備，造成該企業(yè)尿素車間氨冷凝器下液管嚴(yán)重腐蝕，管壁減薄形成漏點(diǎn)，在進(jìn)行“注膠堵漏”時(shí)，管道斷裂，液氨泄漏，是造成這次重大事故發(fā)生的直接原因。

　　事故后果：作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)5人全部死亡。