? 2016年5月19日6點30分左右，市北區(qū)唐河路17號混凝土攪拌站發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）相關(guān)規(guī)定，市北區(qū)人民政府依法成立了由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、區(qū)監(jiān)察局、公安市北分局、青島市建管局安監(jiān)站組成的事故調(diào)查組，并邀請了市北區(qū)人民檢察院參加事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位和現(xiàn)場情況
（一）事故單位基本情況
山東建澤混凝土有限公司（以下簡稱“建澤公司”），類型：有限責任公司（中外合資）；住所：濟南市高新區(qū)崇華路世紀財富中心C座C2入口701；法定代表人：劉洪；注冊資本：人民幣叁仟萬元整；營業(yè)期限：1995年9月26日至2025年9月25日；經(jīng)營范圍：混凝土及混凝土制品的生產(chǎn)銷售及運輸服務(wù)，建筑機械修理等；具備預(yù)拌商品混凝土貳級資質(zhì)。
建澤公司成立之初，其股東分別為中國建設(shè)集團第八工程公司和日本**公司，兩單位分別占51%和49%的股權(quán)。2015年5月13日中國建設(shè)集團第八工程公司本單位持有的建澤公司51%股權(quán)轉(zhuǎn)讓給了山東中建西部建設(shè)有限公司（以下簡稱“中建公司”）。
建澤公司于2003年8月18日成立了山東建澤混凝土有限公司青島分公司（以下簡稱“建澤青島分公司”），并于 2015年8月16日取得市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會建筑工程管理局核發(fā)的《青島市預(yù)拌混凝土生產(chǎn)企業(yè)分公司（攪拌站）登記證》，有效期至2016年8月16日。
（二）設(shè)備、場地的檢維修、租賃關(guān)系
市北區(qū)唐河路17號混凝土攪拌站的場地及生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施產(chǎn)權(quán)單位為青島天建實業(yè)有限公司（以下簡稱“天建公司”），2015年5月13日，天建公司把市北區(qū)唐河路17號混凝土攪拌站的場地及生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施租賃給山東中建西部建設(shè)有限公司（以下簡稱“中建公司”），雙方簽訂《攪拌站經(jīng)營租賃合同》；2016年3月25日，中建公司把市北區(qū)唐河路17號混凝土攪拌站的場地及生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施租賃給建澤公司青島分公司，雙方簽訂《攪拌站經(jīng)營租賃合同》、《安全生產(chǎn)協(xié)議》和《人員培訓、管理、使用協(xié)議》。
1、市北區(qū)唐河路17號混凝土攪拌站的場地及生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施由建澤青島分公司管理，并以對外經(jīng)營、對內(nèi)管理。
2、中建公司持有建澤公司股權(quán)后，即與日本**公司進行其49%建澤公司股權(quán)收購工作。在此期間，為順利接收建澤公司業(yè)務(wù)，中建公司委派15人進入混凝土攪拌站工作，學習并參與生產(chǎn)、銷售和管理等。委派的15人由建澤青島分公司使用，并進行考核和管理，工資由建澤青島分公司支付。
（三）事故現(xiàn)場、企業(yè)安全管理及部門監(jiān)管情況
1、事故現(xiàn)場位于市北區(qū)唐河路17號混凝土攪拌站攪拌樓三層的攪拌機內(nèi)，攪拌機由二層電氣操作盤控制。事故發(fā)生時，死者正在攪拌機內(nèi)清理殘留泥漿。事發(fā)當時值班共五人：徐德偉（調(diào)度員）、婁錦程（與死者均為“機操工”）、孫偉康（死者）、于海泉（負責混凝土實驗）、韓燦輝（鏟車駕駛員）。
2、按照建澤公司《混凝土攪拌站安全操作規(guī)程》，進入攪拌機內(nèi)部進行清理前，應(yīng)當由清理人員把攪拌機操作臺鑰匙轉(zhuǎn)至“切”，拔下鑰匙自行保存好后，按下“非常停止”按扭。經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查和詢問，死者進入攪拌機前，攪拌機電源開啟，攪拌機操作臺鑰匙插在操作臺上，“非常停止”按扭未按下。
3、建澤公司《混凝土攪拌站安全操作規(guī)程》和《崗位責任制》均為未涵蓋兩名機操工婁錦程和孫偉康之間的工作協(xié)調(diào)配合事項；對作業(yè)人員的安全培訓不到位；作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)。
4、青島市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會對建澤公司的進行了經(jīng)常性的檢查，《青島市預(yù)拌混凝土生產(chǎn)企業(yè)分公司（攪拌站）登記證》的核發(fā)程序符合規(guī)定，履職到位。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
建澤公司未明確婁錦程和孫偉康的協(xié)調(diào)配合職責，兩人屬于同一個班組，每班24小時，由于婁錦程和孫偉康當班期間均可進行混凝土生產(chǎn)的機械操作，于是商定交替上崗（調(diào)度徐德偉同意）。5月19日0點左右，徐德偉安排孫偉康回宿舍休息，婁錦程等人繼續(xù)在崗。6點左右，混凝土攪拌車裝載并開走后，徐德偉、婁錦程、于海泉清理混凝土攪拌機皮帶處的漏料，以便早8點交班。副站長盛江波到單位，看見后過去幫助清理。期間，徐德偉告訴盛江波“孫偉康正在睡覺”，盛江波就讓徐德偉叫孫偉康起床。徐德偉就撥打?qū)O偉康電話響了幾聲后，孫偉康按了拒接健。6點15左右，徐德偉接到電話稱“工地需要混凝土”，就到攪拌站院里查看有無回站的攪拌車（按日常操作流程，有車就開始生產(chǎn)、裝車，無車就等待），此時，起床后的孫偉康在攪拌樓二樓叫徐德偉幫助照明以便其清洗攪拌機，由于徐德偉發(fā)現(xiàn)沒有回站的攪拌車，就上樓幫助進入攪拌機內(nèi)進行清理的孫偉康照明（這一過程孫偉康和徐德偉均未告知盛江波、婁錦程和班組其他人員；徐德偉在幫助照明前，沒有提醒孫偉康或檢查攪拌機電源安全的狀態(tài)）。6點25分左右，婁錦程看見一輛拉混凝土的攪拌車回到攪拌站，在征得盛江波的同意后，到攪拌樓二層控制臺啟動攪拌機，造成孫偉康受到傷害，徐德偉立即從三樓跑至二樓拉下電閘，并和攪拌站其他人員按照建澤公司《應(yīng)急救援預(yù)案》開展救援，孫偉康被救出后送至青島中心醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故造成的傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟損失
該事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失150萬元，主要用于死亡賠償。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
1、事故發(fā)生前，攪拌機電源開啟，攪拌機操作臺鑰匙插在操作臺上，“非常停止”按扭未按下。
2、孫偉康違反建澤公司制定的《混凝土攪拌站安全操作規(guī)程》進入攪拌機進行清洗，導致婁錦程在不知情的狀況下開動攪拌機，造成孫偉康受到傷害并導致死亡。
（二）間接原因
1、建澤公司現(xiàn)場安全管理不到位。
（1）未及時發(fā)現(xiàn)并制止孫偉康未關(guān)閉攪拌機電源、拔下攪拌機操作臺鑰匙、按下“非常停止”按扭就進入攪拌機進行清理的的違規(guī)作業(yè)行為。
（2）調(diào)度員徐德偉未統(tǒng)一管理工作現(xiàn)場，在孫偉康進入攪拌機前未告知設(shè)備操作工婁錦程等當班其他人員，屬于履職不到位。
2、建澤公司安全管理制度制定不齊全。
建澤公司的《混凝土攪拌站安全操作規(guī)程》和《崗位責任制》均為未涵蓋到兩名機操工婁錦程和孫偉康之間的工作協(xié)調(diào)配合事項、攪拌機清洗人員和照明人員的崗位職責等生產(chǎn)經(jīng)營全過程和全體作業(yè)人員，造成崗位之間相對獨立，缺乏相互監(jiān)督和有效銜接。
3、安全培訓不到位導致意識淡薄。
建澤公司對孫偉康、對作業(yè)人員的安全培訓不到位；作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)過調(diào)查，認定該起事故是由于違規(guī)作業(yè)，安全管理、安全培訓不到位導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定及處理建議
１、建澤公司現(xiàn)場安全管理不到位、安全培訓不到位，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負有責任。
建議市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對建澤公司負有事故發(fā)生責任的行為依法查處。
2、建澤公司主要負責人未按《安全生產(chǎn)法》第十八條第二款和《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任規(guī)定》（山東省人民政府令第260號）第七條制定涵蓋本單位生產(chǎn)經(jīng)營全過程和全體從業(yè)人員的安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，導致事故發(fā)生。
（1）建議市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對主要負責人負有事故發(fā)生責任的行為依法查處。
（2）建議建澤公司依據(jù)《安全生產(chǎn)法》給予主要負責人撤職處分。
3、建澤公司唐河路17號攪拌站調(diào)度員徐德偉未按照建澤公司崗位職責對當班作業(yè)現(xiàn)場統(tǒng)一協(xié)調(diào)不到位；副站長盛江波參與當天現(xiàn)場工作，未充分發(fā)揮領(lǐng)導職責，對可能發(fā)生的事故隱患失察。
建議建澤公司依照本單位管理制度對徐德偉、盛江波進行處理。
六、事故防范和整改建議
事故發(fā)生后，事故調(diào)查組責令建澤公司立即停止了生產(chǎn)，深入開展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，深刻吸取事故教訓，認真落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和各級黨委政府關(guān)于做好安全生產(chǎn)工作的部署要求，切實貫徹安全發(fā)展理念，加強安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，有效防范安全生產(chǎn)事故發(fā)生，尤其做好以下幾個方面的工作：
（一）公司領(lǐng)導班子到基層員工要充分認清當前安全生產(chǎn)形勢和安全隱患帶來的嚴重后果，針對本企業(yè)安全生產(chǎn)方面存在的問題，進一步建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，嚴格責任追究，采取強有力措施，堵塞管理漏洞，確保企業(yè)安全自保體系的有效運轉(zhuǎn)。
（二）進一步強化對從業(yè)人員的安全教育，提高從業(yè)人員自我防范意識和防護能力。通過三級教育、職工夜校等形式，分批分次地對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)、勞動技能及職業(yè)道德、政治思想等方面的培訓，提高從業(yè)人員的綜合素質(zhì)。
（三）立即成立由企業(yè)主要負責人帶隊、各專業(yè)技術(shù)人員組成的檢查組，全面排查本企業(yè)所屬攪拌站各項安全隱患。對檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患要按照“三定”措施立即整改。同時，要加強跟蹤管理，狠抓各項標準規(guī)范及操作規(guī)程的落實，確保隱患整改到位。