萊西市“9.27”青島得匯利食品有限公司一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
2014年9月27日12時(shí)10分許,青島得匯利食品有限公司和面車間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失80余萬元。
??????? 事故發(fā)生后,萊西市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,市公安局、市安監(jiān)局、姜山鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)人,萊西市政府有關(guān)部門的負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場組織事故救援,市公安局對事故責(zé)任人進(jìn)行了控制。市政府領(lǐng)導(dǎo)就事故調(diào)查、善后處理、傷員搶救等工作提出了明確要求,并根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定,立即成立了由市安全監(jiān)管局局長任組長,市監(jiān)察局督查室主任、市安全監(jiān)管局副局長任副組長,市監(jiān)察局、市公安局、市安監(jiān)局、市總工會、姜山鎮(zhèn)政府等有關(guān)部門派出人員成立了事故調(diào)查組,并邀請市人民檢察院人員參加了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)檢測和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對事故責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
??????? 一、事故發(fā)生相關(guān)概況
??????? (一)事故發(fā)生單位概況
??????? 青島得匯利食品有限公司位于萊西市姜山鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū),公司成立于2010年,占地面積12168平方米,建筑面積3450平方米,企業(yè)法定代表人王某,公司性質(zhì)為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),主要生產(chǎn)速凍面米食品(生制品、熟制品)、速凍其他食品(速凍肉制品),現(xiàn)有員工76人,公司設(shè)置了安全管理員2名,兩人均按規(guī)定取得了安全培訓(xùn)資格證。公司雖然建立健全了安全生產(chǎn)管理相關(guān)制度,對從業(yè)人員進(jìn)行了安全教育培訓(xùn),但是從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)檔案不完善。
??????? (二)事故發(fā)生設(shè)備概況
??????? 公司和面車間有3臺和面機(jī),發(fā)生事故的和面機(jī)為2號。該和面機(jī)由河南省新鄉(xiāng)食品機(jī)械有限公司制造,于2012年5月投入使用,產(chǎn)品型號為吉牌和面機(jī)HW200型,額定容量200Kg,額定電壓380V,額定輸入功率13.2Kw,攪拌轉(zhuǎn)速23r/min,外形尺寸1800×800×1600mm。該和面機(jī)主要用途是用于和制韌性面團(tuán),以制作餃子等食品。其工作原理是:將面粉與水放入面斗,由裝在攪拌軸上的攪拌器旋轉(zhuǎn)和制成面團(tuán),利用面斗的翻轉(zhuǎn)與攪拌器旋轉(zhuǎn)配合使面團(tuán)排出。
??????? 2013年6月,公司和面工在和面時(shí)發(fā)現(xiàn)在和面加水時(shí),水漏進(jìn)和面機(jī)電源控制部分,導(dǎo)致和面機(jī)漏電。公司安排電工進(jìn)行檢修,電工向公司生產(chǎn)廠長匯報(bào),公司主要負(fù)責(zé)人同意,由設(shè)備科維修人員對原操作按鈕進(jìn)行改造,將操作按鈕整體上移。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況?????????????????
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過
??????? 事故發(fā)生時(shí)間為2014年9月27日12時(shí)10分許,事發(fā)地點(diǎn)為青島得匯利食品有限公司和面車間。
??????? 2014年9月27日12時(shí),壓面工宮某在壓完上午剩余的面后,等待在2號和面機(jī)工作的李某把和好的面送過來,過了大約10分鐘,宮某未見其送過來,便向李某工作處走去,當(dāng)走到2號和面機(jī)跟前時(shí),宮某看見李某頭朝北趴在推面車上,和面機(jī)還在轉(zhuǎn)動,宮某先停下機(jī)器,并大喊班長王某,王某和水餃機(jī)輔工劉某跑過來,將李某翻過來,劉某抱著李某頭部并叫喊他,王某撥打了120電話等待救援。
??????? (二)事故救援情況
??????? 接到事故報(bào)警后,市110、120等救援組織迅速調(diào)集人員和車輛趕赴現(xiàn)場進(jìn)行救援。市政府領(lǐng)導(dǎo),市安全監(jiān)管局、市應(yīng)急辦和姜山鎮(zhèn)政府及有關(guān)部門的負(fù)責(zé)同志也迅速趕赴現(xiàn)場組織事故救援。120電話接通后約10分鐘左右,120急救車趕到,公司經(jīng)理王某安排車間主任吉某和班長王某平隨120急救車一起將李某送到了萊西市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。9月27日15時(shí)30分許,萊西市人民醫(yī)院判定李某因身體左側(cè)肋骨大部分塌陷導(dǎo)致內(nèi)臟損傷,經(jīng)搶救無效死亡。此后市政府立即組織有關(guān)部門召開會議,成立了事故調(diào)查組,就事故調(diào)查、善后處理等工作進(jìn)行了安排部署。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
??????? 本次機(jī)械傷害事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)80余萬元。
??????? 四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
??????? (一)直接原因
??????? 公司為了解決2號和面機(jī)操縱系統(tǒng)漏電問題,將和面機(jī)的操縱系統(tǒng)整體上移,并進(jìn)行了改造,操作按鈕失去點(diǎn)動功能,和面機(jī)排出面團(tuán)時(shí)只能處于常開運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài),而不能點(diǎn)動排出面,導(dǎo)致了和面工李某在和面機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)清理面團(tuán)而發(fā)生事故。因此和面機(jī)操作按鈕經(jīng)過改裝存在缺陷,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
??????? (二)間接原因
??????? 1.青島得匯利食品有限公司在維修設(shè)備中改變了原來設(shè)備的安全功能,設(shè)備帶病運(yùn)行,隱患排查不力,對存在的隱患視而不見。
??????? 2.安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。公司雖然建立了安全教育培訓(xùn)制度,但未對職工進(jìn)行規(guī)范有效的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),職工未能真正掌握安全生產(chǎn)知識和技能,致使其安全意識淡薄,冒險(xiǎn)操作。
??????? (三)事故性質(zhì)
??????? 綜合事故調(diào)查及勘驗(yàn)檢查情況,該事故是一起因設(shè)備安全條件不夠,員工安全教育培訓(xùn)不到位所引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
??????? 五、事故的責(zé)任認(rèn)定以及處理建議
??????? (一)事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議
??????? 1、青島得匯利食品有限公司對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位,生產(chǎn)設(shè)備安全生產(chǎn)條件不夠,隱患排查不力,是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因,對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十六條、第二十九的規(guī)定,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一項(xiàng)之規(guī)定,對青島得匯利食品有限公司依法給予罰款的行政處罰。
??????? 2、萊西市姜山鎮(zhèn)政府作為該企業(yè)的安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管部門,未認(rèn)真履行職責(zé),監(jiān)督檢查不深入,對公司所存在安全隱患及治理等問題失察,監(jiān)管工作不到位,建議由其向萊西市政府作出書面檢查。
??????? (二)事故責(zé)任人員的認(rèn)定及處理建議
??????? 1、青島得匯利食品有限公司總經(jīng)理王某作為公司的總經(jīng)理,是企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,沒有履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé),未組織檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,發(fā)現(xiàn)并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條之規(guī)定,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定,對青島得匯利利食品有限公司總經(jīng)理王某依法給予罰款的行政處罰。并建議由沽河街道黨工委依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》,給予其紀(jì)律處分。
??????? 2、建議將事故調(diào)查相關(guān)材料移交市公安機(jī)關(guān)并抄送市檢察機(jī)關(guān),由相關(guān)機(jī)關(guān)調(diào)查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人員的刑事責(zé)任。
??????? 六、事故的防范和整改措施
??????? (一)青島得匯利食品有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,要聘請具有資質(zhì)的安全機(jī)構(gòu)對現(xiàn)有的安全設(shè)施、安全設(shè)備全面進(jìn)行評估,重新審視本公司的安全設(shè)施、設(shè)備,認(rèn)真排查和整改事故隱患,確保符合安全生產(chǎn)條件,經(jīng)整改達(dá)不到安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)場所及其設(shè)施、設(shè)備堅(jiān)決予以關(guān)停,嚴(yán)禁私自改裝運(yùn)行。
??????? (二)青島得匯利食品有限公司要進(jìn)一步規(guī)范安全責(zé)任制及安全管理制度,強(qiáng)化安全監(jiān)管手段和措施,規(guī)范從業(yè)人員的安全生產(chǎn)行為。要按照規(guī)定加強(qiáng)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)力度,將員工的培訓(xùn)教育形成制度,納入計(jì)劃,使員工熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,具備必要的安全生產(chǎn)知識,掌握本崗位的安全操作技能。
??????? (三)公司要按照生產(chǎn)安全事故的“四不放過”原則,以本次事故為教訓(xùn),深入開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育,強(qiáng)化員工遵章守法的安全意識,提高員工現(xiàn)場安全操作技能。公司應(yīng)當(dāng)建立單位負(fù)責(zé)人現(xiàn)場帶班制度,帶班負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)掌握現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置事故隱患,堵塞各種安全漏洞,確保安全生產(chǎn)。
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