黃島區(qū)“10·16”青島銘豪實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
2015年10月16日,青島銘豪實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司泡沫成型車間一名工人在生產(chǎn)作業(yè)過程中被泡沫成型機(jī)擠傷致死,直接經(jīng)濟(jì)損失約60萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第236號(hào))的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》(青黃政發(fā)[2013]63號(hào))文件要求,區(qū)安全監(jiān)管執(zhí)法局牽頭成立了由區(qū)安全監(jiān)管執(zhí)法局局長(zhǎng)劉春雷同志任事故調(diào)查組組長(zhǎng),區(qū)監(jiān)察局、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、辛安街道辦事處等單位有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查。調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式,查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了處理建議和事故防范整改措施,現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)企業(yè)基本情況
青島銘豪實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司(以下簡(jiǎn)稱銘豪實(shí)業(yè)公司)成立于2008年9月9日,注冊(cè)資金1000萬(wàn)元,法人代表:董飛,公司地址:青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)創(chuàng)業(yè)路373號(hào),公司主要生產(chǎn)銷售
泡沫制品。
公司現(xiàn)有員工150人,配有兼職安全員3名。公司建立了部分安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程,對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行了安全教育培訓(xùn);公司設(shè)立了安全生產(chǎn)委員會(huì),總經(jīng)理任安委會(huì)主任。
(二)安全監(jiān)管情況
銘豪實(shí)業(yè)公司位于黃島區(qū)辛安街道辦事處,企業(yè)的日常安全監(jiān)管工作由辛安街道辦事處負(fù)責(zé)。2015年7月1日,辛安街道辦事處聘請(qǐng)了青島青科安全技術(shù)服務(wù)有限公司的專家對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查,對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的9項(xiàng)安全隱患依法下達(dá)了《責(zé)令限期整改指令書》責(zé)令企業(yè)限期進(jìn)行了整改,2015年8月27日進(jìn)行了復(fù)查,但對(duì)該企業(yè)的安全檢查不細(xì)致、不深入。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、現(xiàn)場(chǎng)處置和善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
銘豪實(shí)業(yè)公司泡沫成型車間共分東西兩個(gè)區(qū)域,中間用墻體隔離,車間內(nèi)共有43臺(tái)1400型EPS成型機(jī),成型機(jī)由調(diào)機(jī)師開機(jī)調(diào)試后自動(dòng)運(yùn)行,無(wú)需人員進(jìn)行操作。每臺(tái)成型機(jī)配一名產(chǎn)品分撿員,由分撿員負(fù)責(zé)在設(shè)備的產(chǎn)品出口撿拾泡沫墊板。發(fā)生事故的42號(hào)泡沫成型機(jī)位于泡沫成型車間東側(cè),在成型機(jī)西側(cè)有一長(zhǎng)1.5米、寬1米、高0.32米的操作平臺(tái),操作人員可以站在上面操作設(shè)備。
泡沫成型機(jī)的生產(chǎn)過程是將聚乙烯泡沫顆粒通過管道自動(dòng)吸入設(shè)備模具中加熱成型,生產(chǎn)出用于進(jìn)行家電包裝的泡沫墊板。
2015年10月16日19時(shí)30分,泡沫成型車間20名夜班工人上崗工作,車間東側(cè)區(qū)域有5名產(chǎn)品分撿員,其中簡(jiǎn)菲負(fù)責(zé)42號(hào)成型機(jī)的產(chǎn)品分撿工作。20時(shí)40分許,車間負(fù)責(zé)人黃元臣巡查到42號(hào)泡沫成型機(jī)附近時(shí),發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)菲頭部被擠在距操作平臺(tái)1.5米高的泡沫成型機(jī)模具內(nèi)(42號(hào)泡沫成型機(jī)周圍的設(shè)備都未開啟,無(wú)其他操作人員),機(jī)器已停止運(yùn)轉(zhuǎn)。黃元臣立即召集車間工人將簡(jiǎn)菲從模具中救出,并撥打了“120”急救電話?!?20”醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)檢查后,確認(rèn)其已死亡。
事故發(fā)生后,企業(yè)負(fù)責(zé)人按照程序及時(shí)將情況向區(qū)政府有關(guān)部門進(jìn)行了報(bào)告。
(二)現(xiàn)場(chǎng)處置情況
接“110”通知后,開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)安全監(jiān)管執(zhí)法局及辛安街道辦事處等單位的有關(guān)負(fù)責(zé)人、工作人員及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置,并按照規(guī)定做好保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、勘查和證據(jù)收集工作。
(三)善后工作
事故發(fā)生后,區(qū)政府責(zé)成辛安街道辦事處督促企業(yè)做好死者善后和家屬安撫工作,至10月20日善后賠償工作已完成。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
此次事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約60萬(wàn)元,主要用于現(xiàn)場(chǎng)處置和善后賠償。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察和詢問相關(guān)人員,認(rèn)定事故原因如下:
(一)直接原因
1、撿品員簡(jiǎn)菲在未停機(jī)的情況下,冒險(xiǎn)進(jìn)入成型機(jī)模具運(yùn)行區(qū)域;
2、企業(yè)沒有按照《機(jī)械加工設(shè)備一般安全要求》(GB12266-90)的規(guī)定,在泡沫成型機(jī)模具運(yùn)行部位設(shè)置安全防護(hù)裝置。
(二)間接原因
1、銘豪實(shí)業(yè)公司雖然建立了安全隱患排查治理制度,但制度的落實(shí)不細(xì)致,不深入,對(duì)泡沫成型機(jī)模具運(yùn)行部位無(wú)安全防護(hù)裝置的安全隱患排查不到位;
2、公司沒有建立用于規(guī)范撿品員操作行為的《撿品員安全操作規(guī)程》,在生產(chǎn)設(shè)備出現(xiàn)產(chǎn)品瑕疵時(shí),撿品人員無(wú)章可循,盲目操作;
3、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,未對(duì)撿品員簡(jiǎn)菲冒險(xiǎn)進(jìn)入模具運(yùn)行區(qū)域的不安全行為進(jìn)行制止。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定,該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
(一)簡(jiǎn)菲。在未斷電停機(jī)的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入成型機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,建議不再對(duì)其進(jìn)行責(zé)任追究。
(二)銘豪實(shí)業(yè)公司。安全管理制度不完善,安全隱患排查不深入,生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議區(qū)安全監(jiān)管執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)其作出罰款人民幣二十五萬(wàn)元的行政處罰。
(三)銘豪實(shí)業(yè)公司要按照公司規(guī)定和要求對(duì)其他責(zé)任人作出處理,并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)安全監(jiān)管執(zhí)法局備案。
(四)辛安街道辦事處對(duì)銘豪實(shí)業(yè)公司安全檢查不到位,未盡到屬地安全管理責(zé)任,建議其向區(qū)政府安全生產(chǎn)委員會(huì)作出書面檢查。
六、事故防范和整改措施
認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,警鐘長(zhǎng)鳴,嚴(yán)防類似事故的再次發(fā)生,提出以下防范措施和建議:
(一)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
銘豪實(shí)業(yè)公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作,提高從業(yè)人員的安全意識(shí);公司要深刻吸取事故教訓(xùn),建立完善公司的安全管理制度和操作規(guī)程,加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查,排查事故隱患,夯實(shí)安全工作基礎(chǔ),以防類似事故的再次發(fā)生。
(二)嚴(yán)格落實(shí)“屬地”管理責(zé)任
辛安街道辦事處要按照職責(zé)強(qiáng)化對(duì)轄區(qū)企業(yè)的安全監(jiān)管,加大安全檢查力度,聘請(qǐng)專家對(duì)銘豪實(shí)業(yè)公司進(jìn)行一次全面細(xì)致的安全檢查,督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,同時(shí),辦事處要加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全檢查力度,全面排查事故隱患,確保轄區(qū)企業(yè)的安全生產(chǎn)形勢(shì)的穩(wěn)定。
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