12月22日19時35分左右，汽機(jī)運(yùn)行人員余XX（零米值班）在恢復(fù)#3機(jī)#1給泵為熱備用的工作中，松動其出口電動門時，集控室除氧給水值班員雷XX在沒有與零米值班員取得聯(lián)系的情況下，習(xí)慣性地觸動盤上出口電動門按鈕，導(dǎo)致出口電動門手輪高速旋轉(zhuǎn)，打傷操作人員余XX的左手腕部，醫(yī)院鑒定為開放性骨折。
【事故原因】
1.除氧給水值班員雷XX操作前不進(jìn)行聯(lián)系，也不核實(shí)電動門的狀態(tài)，憑印象，習(xí)慣性的盲目操作，是造成該事故的直接原因。
2.當(dāng)班班長下操作命令時，明確指出出口門電動前必須就地用手松動，而接令人擅作主張即用電動操作，當(dāng)班司機(jī)不過問也未實(shí)行操作監(jiān)護(hù)。
3.檢修人員修完給泵后，向零米值班員交代了有關(guān)檢修情況和更改內(nèi)容，而值班員既不進(jìn)行認(rèn)真記錄，也未向當(dāng)班司機(jī)、班長匯報(bào)。
【暴露的問題】
1.值班人員責(zé)任心差，思想麻痹大意，操作程序混亂，工作聯(lián)系制度形同虛設(shè)，習(xí)慣性違章嚴(yán)重。
2.缺陷管理混亂，司機(jī)、班長均無給泵缺陷記錄，檢修后也未補(bǔ)填缺陷單或在缺陷記錄本上進(jìn)行登記。
3.檢修人員工作一相情愿，不辦理工作票即在重要輔機(jī)上工作，也未按規(guī)程規(guī)定：無票搶修，也應(yīng)按工作許可程序進(jìn)行工作許可。
【防范措施】
1.進(jìn)一步強(qiáng)化職工安全生產(chǎn)思想意識，強(qiáng)化責(zé)任心教育。
2.加強(qiáng)反違章的監(jiān)督檢查，即時糾正違章行為，嚴(yán)格執(zhí)行操作聯(lián)系、監(jiān)護(hù)制度，嚴(yán)格操作下令、復(fù)誦命令制度。
3.搶修工作，也應(yīng)按缺陷管理制度進(jìn)行填單、登記；工作前認(rèn)真履行工作許可手續(xù)，完善安全措施。