事故時(shí)間： 2013 年 4 月 15 日 12 時(shí) 55 分
事故地點(diǎn)： 煉鐵廠
事故類別： 機(jī)械傷害
傷亡情況：一人 右前臂 截肢
事故經(jīng)過：
4 月 15 日上午 9：00，煉鐵分廠點(diǎn)檢員繆 XX（具體負(fù)責(zé) 3#高爐作業(yè)區(qū)礦槽區(qū)域）在 Y 公司辦公室查閱到當(dāng)天有一份“礦槽振動(dòng)篩設(shè)備及流管修補(bǔ)”的工單，就在 Y 公司辦公室里合同 Y 公司公司檢修責(zé)任人進(jìn)行了安全確認(rèn)書的填寫簽名工作，結(jié)束后，點(diǎn)檢員繆 XX 接著 B 公司檢修工對(duì)講機(jī)喊叫就離開辦公室去了換托輥的現(xiàn)場(chǎng)，而 Y 公司公司檢修責(zé)任人李 XX 就隨即安排人員去現(xiàn)場(chǎng)和高爐斜橋旁邊備料（割好三塊鋼板及幾根螺紋鋼，準(zhǔn)備用于溜管修補(bǔ)） 。下午 12：40 左右，Y 公司檢修責(zé)任人員李 XX 與輔助工吳XX（Y 公司公司剛招進(jìn)才 2 周的新工人）及另一名由 Y 公司公司機(jī)械檢修班長(zhǎng)負(fù)責(zé)臨時(shí)內(nèi)部協(xié)調(diào)過來的電焊工蘇 X 先后到達(dá)檢修現(xiàn)場(chǎng)，開始進(jìn)行 5#皮帶區(qū)碎焦振動(dòng)篩溜管的修補(bǔ)。約 12：55 左右，3#高爐作業(yè)長(zhǎng)金 XX 帶領(lǐng)副作業(yè)長(zhǎng)、點(diǎn)檢員（繆 XX 也在其中）等檢查文明衛(wèi)生到了 5#皮帶區(qū)，發(fā)現(xiàn) Y公司檢修人員正在修補(bǔ)作業(yè)，因看到焊工蘇 X 當(dāng)時(shí)站位比較危險(xiǎn)，就口頭叫停修補(bǔ)作業(yè)，然后檢查人員一起離開了，走出去大約 10 米遠(yuǎn)，金 XX 不放心，又讓點(diǎn)檢員繆 XX 返回 5#皮帶區(qū)監(jiān)督?？?XX 到了現(xiàn)場(chǎng)和李 XX 見面后僅口頭提醒了注意不要讓焊把電源線碰著運(yùn)轉(zhuǎn)的皮帶，默許 Y 公司繼續(xù)修補(bǔ)作業(yè)。約 13:10 左右，電焊工蘇 X 在焊第二塊鋼板時(shí)，一根長(zhǎng)約 28cm 的螺紋鋼筋從焊接點(diǎn)掉落至溜管正下方正在運(yùn)行的碎焦返程皮帶和滾筒之間，當(dāng)時(shí)正站在地面的檢修責(zé)任人李 XX發(fā)現(xiàn)后， 為防止鋼筋傷及損壞運(yùn)行皮帶，就拿了一根長(zhǎng)約 45cm 的鋼筋伸入皮帶試圖挑出掉落的鋼筋， 在挑動(dòng)時(shí)李 XX右手不慎被快速運(yùn)轉(zhuǎn)的皮帶滾筒卷入，整個(gè)身體向皮帶機(jī)上倒去，旁邊檢修輔助人員吳 XX 發(fā)覺后， 馬上用雙手抱住李 XX 并用力將其從皮帶機(jī)拉出，此時(shí)分廠點(diǎn)檢員繆 XX 上完廁所也正好又回到了檢修現(xiàn)場(chǎng)，見李 XX 傷勢(shì)較重，立即匯報(bào)分廠和 Y 公司公司并急速用車將傷員送往醫(yī)院救治，后終因傷勢(shì)太重，無錫市手外科醫(yī)院接診醫(yī)生在征求家屬同意后將李 XX 的右前臂進(jìn)行了截除手術(shù)。
事故原因 ：
1 、 直接原因
Y 公司公司檢修責(zé)任人李 XX 在安全確認(rèn)書上的安全措施“停機(jī)狀態(tài)”沒有真正落實(shí)的前提下， 未通知點(diǎn)檢員、 操作工， 盲目安排人員開工作業(yè)，后來當(dāng)出現(xiàn)鋼筋掉落進(jìn)皮帶的異常情形后又違反皮帶機(jī)安全規(guī)程中“在處理任何故障時(shí)，都必須切斷電源、關(guān)閉事故開關(guān)，掛上警示牌，并與相關(guān)崗位取得聯(lián)系，有人監(jiān)護(hù)情況下，方可進(jìn)行處理”的安全規(guī)定，在沒有斷電停機(jī)掛牌的情況下，冒險(xiǎn)將右手伸入正在運(yùn)轉(zhuǎn)的皮帶機(jī)內(nèi)處理異物，這是事故發(fā)生的直接原因（也即人的不安全行為）。
2 、 主要原因
1）當(dāng)天煉鐵分廠點(diǎn)檢員繆 XX 查到檢修項(xiàng)目委托單后、Y 公司檢修人員正式開始作業(yè)前，分廠點(diǎn)檢員、Y 公司公司檢修責(zé)任人和分廠生產(chǎn)操作工三方?jīng)]有到檢修現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地察看并安全確認(rèn)，僅是在 Y 公司辦公室里進(jìn)行了三方安全確認(rèn)書的會(huì)簽，下午開始施工前又未到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)安全確認(rèn)書上落實(shí)的安全措施，安全確認(rèn)書明確需要“機(jī)械檢修停機(jī)狀態(tài)”，但實(shí)際作業(yè)過程中沒有落實(shí)停機(jī)措施，另外，在檢查發(fā)現(xiàn)施工存在安全隱患被口頭停工后，未落實(shí)整改措施又同意繼續(xù)復(fù)工作業(yè)，這是本此事故發(fā)生的主要原因（管理缺陷之一）。
2）煉鐵分廠和 Y 公司公司項(xiàng)目部對(duì)設(shè)備維修作業(yè)人員安全應(yīng)知應(yīng)會(huì)培訓(xùn)欠缺（分析會(huì)上詢問得知，當(dāng)天下午參加檢修的一名 Y 公司員工不清楚什么是“三方安全確認(rèn)”，另一名臨時(shí)被調(diào)過來的員工沒有被安全交底，不知道要停機(jī)掛牌） ， 致使現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備檢修時(shí)盡管有書面的危險(xiǎn)預(yù)知 （即 KYT） ，書面上寫有 “安全對(duì)策： 停電掛牌， 安全確認(rèn)； 指差呼： 已停電掛牌， OK” ，但實(shí)際現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)并沒有落實(shí)停電掛牌措施；對(duì)點(diǎn)檢人員的業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)欠缺（工程委托單內(nèi)容和實(shí)際施工內(nèi)容不一致，檢修過程安排混亂），這兩點(diǎn)是本此事故發(fā)生的另一個(gè)主要原因（管理缺陷之二）。
事故性質(zhì)：責(zé)任性事故
預(yù)防措施：
1、組織公司各分廠設(shè)備廠長(zhǎng)、設(shè)備室主任、安全員、機(jī)械作業(yè)長(zhǎng)、點(diǎn)檢員代表和公司常年設(shè)備維護(hù)相關(guān)方代表到一煉鐵分廠接受現(xiàn)場(chǎng)事故教育，吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，排查本單位、本區(qū)域管理隱患，堵塞檢修作業(yè)安全管理漏洞。
2、修訂完善公司《設(shè)備檢修施工安全管理制度》 ，明確規(guī)定：
1）委托方、操作方和檢修方三方安全確認(rèn)必須在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行的原則；
2）每個(gè)檢修項(xiàng)目必須要做危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練（即 KYT） ，要求保證做到每一個(gè)檢修項(xiàng)目所有參加現(xiàn)場(chǎng)檢修的人員都要清楚檢修過程中的主要危險(xiǎn)和防范對(duì)策措施；
3）危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練（KYT）必須隨著作業(yè)人員、作業(yè)地點(diǎn)和作業(yè)條件的變化而動(dòng)態(tài)進(jìn)行實(shí)施，確保檢修安全措施落實(shí)到位。
3、組織對(duì)煉鐵廠點(diǎn)檢人員進(jìn)行業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)及考核，淘汰不合格點(diǎn)檢人員。
?