1.1、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
　　2008年10月31日15：30分接班后，某公司煉鐵廠細(xì)粉處于待煤氣停產(chǎn)狀態(tài)，班長(zhǎng)袁某組織召開(kāi)班前會(huì)，宣講了崗位操作規(guī)程及安全操作規(guī)程，并針對(duì)目前的停機(jī)狀態(tài)強(qiáng)調(diào)了處理收粉器積灰的安全措施。
　　接班后全班人員協(xié)助維修人員田如增制作檢修活門，18：30分開(kāi)始由王某帶領(lǐng)高某、董某對(duì)收粉器箱體內(nèi)浮料用壓縮空氣進(jìn)行吹掃，吹掃完畢后，由袁某、王某、祝某、高某、董某五人根據(jù)箱體內(nèi)部環(huán)境制定了輪流處理的方案。首先，由王某、高某、董某三人將腳手板放入箱體內(nèi)三個(gè)橫梁上穩(wěn)固，然后進(jìn)行輪流作業(yè)，每次一人進(jìn)行作業(yè)，其余四人在人孔處監(jiān)護(hù)。高某和王某第四批進(jìn)入箱體作業(yè)， 20：20分左右箱體積灰發(fā)生滑落，造成揚(yáng)塵。隨后箱體內(nèi)的作業(yè)人員王某從人孔跳出，高某隨后也想跟著出來(lái)，但由于粉塵較大，看不清周圍環(huán)境，慌亂中從腳手板上掉下去，倉(cāng)外人員聽(tīng)到高某的呼喊。祝某、田如增、董某三人立即進(jìn)入箱體內(nèi)施救，由于現(xiàn)場(chǎng)狹窄、環(huán)境惡劣，雖然祝某、田如增每人拉住高某的手臂全力施救，但因場(chǎng)地狹小，高某的一只腳卡在料倉(cāng)下料嘴和救助人員不得用力的原因，未能將高某從倉(cāng)底救出。隨即王某撥打119、120請(qǐng)求救援，同時(shí)班長(zhǎng)袁某通知安全生產(chǎn)處、作業(yè)長(zhǎng)、安全員到場(chǎng)組織施救。公司煉鐵廠、保衛(wèi)處、安全生產(chǎn)處和市消防救援隊(duì)組織了大量的人員和器材進(jìn)行搶救，約21：15分左右消防救援人員將高某救出，送往市人民醫(yī)院救治，經(jīng)市人民醫(yī)院搶救無(wú)效后死亡。
1.2、事故原因分析
　?。?）、崗位“預(yù)知預(yù)控”分析不全面，安全措施針對(duì)性不強(qiáng)。雖然細(xì)粉作業(yè)區(qū)制定的處理收粉器安全措施中有在倉(cāng)內(nèi)搭設(shè)腳手架、佩戴防塵口罩等措施，但是未能辨識(shí)出有墜落的可能性，也就沒(méi)有要求員工作業(yè)時(shí)必須佩戴安全帶或安全繩的要求，是此次事故的主要原因。
　　（2）、細(xì)粉崗位工安全意識(shí)淡薄、安全技能欠缺，未能對(duì)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境充分地安全確認(rèn)。在距離下料口5米的相對(duì)高處作業(yè)，未按公司規(guī)定“相對(duì)基準(zhǔn)面1.5米以上作業(yè)必須懸掛安全帶”，是造成此次事故的直接原因。
　?。?）、煉鐵廠對(duì)職工雖進(jìn)行轉(zhuǎn)崗安全教育和安全考試，但培訓(xùn)效果較差，員工沒(méi)有對(duì)新的作業(yè)環(huán)境充分熟悉，對(duì)新的作業(yè)程序理解不徹底。未能掌握應(yīng)對(duì)粉塵飛揚(yáng)的安全知識(shí)。員工自?；ケＤ芰Σ?，是造成此次事故的間接原因。
　?。?）、應(yīng)急救援體系建設(shè)不全面，細(xì)粉作業(yè)區(qū)編制的事故應(yīng)急救援預(yù)案中沒(méi)有類似事故的救援方法，是此次事故的次要原因。
1.3、事故教訓(xùn)與啟示(或預(yù)防措施)
　　（1）、進(jìn)入細(xì)粉收粉器料倉(cāng)作業(yè)，必須采取防墜落措施，懸掛安全帶或安全繩，且腳手板必須搭建牢固形成安全通道和作業(yè)平臺(tái)；
　?。?）、各生產(chǎn)廠必須針對(duì)近期頻繁開(kāi)停機(jī)、各種臨時(shí)作業(yè)、非常規(guī)作業(yè)，制訂詳細(xì)的安全措施并指定項(xiàng)目安全監(jiān)護(hù)人；
　　（3）、組織全體員工進(jìn)行系統(tǒng)安全教育，提高員工辨識(shí)作業(yè)過(guò)程中危險(xiǎn)因素的技能，增強(qiáng)員工遵章守紀(jì)的自覺(jué)性，快速增強(qiáng)員工自?；ケＤ芰Γ瑘?jiān)決禁止違章冒險(xiǎn)作業(yè)。
　　（4）、各生產(chǎn)廠要全面梳理危險(xiǎn)作業(yè)的項(xiàng)目，凡危險(xiǎn)作業(yè)，要執(zhí)行逐級(jí)申報(bào)制度。各廠對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)，要逐區(qū)域、逐崗位排查疏理，依據(jù)作業(yè)性質(zhì)，嚴(yán)密編制安全措施并嚴(yán)格落實(shí)，安全專業(yè)人員必須對(duì)作業(yè)過(guò)程全程監(jiān)護(hù)。