一、事故單位：四股泉煤業(yè)有限公司
二、事故類別及性質(zhì)：這是一起干部違章指揮，工人違章操作導(dǎo)致的嚴(yán)重責(zé)任事故。
三、事故等級(jí)：車間級(jí)
四、發(fā)生時(shí)間：2013年6月7日12時(shí)30分左右
五、事故地點(diǎn)：一號(hào)井S116105運(yùn)輸順槽
六、傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失：輕傷1人（會(huì)陰部皮膚挫傷）。
七、事故經(jīng)過(guò)
2013年6月6日夜班，掘進(jìn)三隊(duì)跟班副隊(duì)長(zhǎng)李學(xué)武指揮工人往S116105切眼運(yùn)送絞車，由于作業(yè)空間狹小，致使絞車電機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)軸防護(hù)罩碰到巷幫而變形，在未對(duì)防護(hù)罩進(jìn)行修復(fù)的情況下，將絞車留在原地而去干其他工作。7日早班12:30左右，機(jī)電副隊(duì)長(zhǎng)郝軍安排工人將電機(jī)防護(hù)罩及風(fēng)扇葉拆掉，致使電機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)軸外露，繼續(xù)往切眼拉絞車（將絞車鉤頭掛在鋼絲繩允許范圍內(nèi)的巷幫錨桿上，固定牢固后，啟動(dòng)絞車，利用絞車滾筒纏繞鋼絲繩而使絞車前移。當(dāng)班在第一臺(tái)絞車后用鋼絲又連接一臺(tái)絞車，隨后又連接一部耙斗機(jī)耙子，耙子上放著啟動(dòng)第一臺(tái)絞車的開(kāi)關(guān)，未安裝遠(yuǎn)程控線）。當(dāng)時(shí)鋼絲繩已經(jīng)拉到位，固定牢固后，工長(zhǎng)王千（有絞車司機(jī)證）安排電工黎志遠(yuǎn)負(fù)責(zé)啟動(dòng)絞車開(kāi)關(guān)，自己負(fù)責(zé)開(kāi)絞車，沒(méi)有看到有人經(jīng)過(guò)，遂通知黎志遠(yuǎn)啟動(dòng)絞車，正好從工作面接完風(fēng)筒出來(lái)的通風(fēng)隊(duì)通風(fēng)工李庤全，在側(cè)身通過(guò)絞車電機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)軸的一瞬間時(shí)，工作服褲襠被轉(zhuǎn)動(dòng)軸絞住，隨后，當(dāng)班掘進(jìn)三隊(duì)跟班機(jī)電副隊(duì)長(zhǎng)郝軍緊急將其送往銀川附屬醫(yī)院，經(jīng)診斷為會(huì)陰部皮膚脫出。
八、事故原因
事故發(fā)生后，四股泉煤業(yè)有限公司組織召開(kāi)了事故分析會(huì)，事故原因如下：
（一）直接原因
1.掘進(jìn)三隊(duì)機(jī)電副隊(duì)長(zhǎng)郝軍違章指揮工人將電機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)軸防護(hù)罩拆掉，造成轉(zhuǎn)動(dòng)軸外露，且作為現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人未充分考慮到其他區(qū)隊(duì)作業(yè)人員從工作地點(diǎn)經(jīng)過(guò)。
2.掘進(jìn)三隊(duì)檢修工長(zhǎng)王千在未仔細(xì)觀察是否有人員經(jīng)過(guò)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的情況下指揮電工黎志遠(yuǎn)啟動(dòng)絞車，屬違章指揮。
3.掘進(jìn)三隊(duì)電工黎志遠(yuǎn)在啟動(dòng)絞車前未觀察周圍環(huán)境，導(dǎo)致有人經(jīng)過(guò)而未發(fā)現(xiàn)，違章操作，崗位職責(zé)不明確。
4.掘進(jìn)三隊(duì)夜班跟班副隊(duì)長(zhǎng)李學(xué)武在明知絞車電機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)軸防護(hù)罩變形而未進(jìn)行修復(fù)，隱患處理不及時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)責(zé)任落實(shí)不到位。
5.掘進(jìn)三隊(duì)啟動(dòng)絞車未安裝遠(yuǎn)程控線，直接用開(kāi)關(guān)按鈕啟動(dòng)絞車，存在安全隱患。
6.通風(fēng)隊(duì)通風(fēng)工李庤全在經(jīng)過(guò)絞車時(shí)未通知掘三隊(duì)相關(guān)人員的情況下，就側(cè)身擠過(guò)電機(jī)軸外露處，屬于A類違章行為。
（二）間接原因
1.通風(fēng)隊(duì)通風(fēng)工柳占河緊跟在李庤全身后2m處，未及時(shí)提醒同事李庤全注意安全，互保不到位。
2.掘進(jìn)三隊(duì)干部、員工思想麻痹大意，日常安全學(xué)習(xí)抓得不緊、不嚴(yán)，員工安全意識(shí)及操作技能普遍較差。
3.通風(fēng)隊(duì)安全教育、培訓(xùn)工作重形式，輕實(shí)效，員工安全意識(shí)普遍較差。
九、處理意見(jiàn)
1.掘進(jìn)三隊(duì)內(nèi)部管理混亂，未認(rèn)真吸取以往事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，思想麻痹大意，對(duì)安全工作不夠重視，罰款10000元。
2.掘進(jìn)三隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)馬占林安全管理不到位，員工安全教育、培訓(xùn)工作開(kāi)展不扎實(shí)，罰款1000元。
3.掘進(jìn)三隊(duì)機(jī)電副隊(duì)長(zhǎng)郝軍違章指揮工人拆掉絞車電機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)軸防護(hù)罩，使轉(zhuǎn)動(dòng)軸外露，制造了安全隱患，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，罰款4000元。
4.掘進(jìn)三隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)李學(xué)武在前一班將絞車電機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)軸防護(hù)罩撞變形，未及時(shí)修復(fù)，也未向早班及時(shí)交代，給現(xiàn)場(chǎng)留下安全隱患，隱患排查及責(zé)任落實(shí)不到位，罰款1000元。
5.掘進(jìn)三隊(duì)檢修工長(zhǎng)王千未仔細(xì)觀察作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)是否有人員通過(guò)就命令電工啟動(dòng)絞車，屬違章指揮，罰款1000元。
6.掘進(jìn)三隊(duì)電工黎志遠(yuǎn)馬虎大意，啟動(dòng)絞車時(shí)未觀察周圍環(huán)境，違章操作，崗位職責(zé)不明確，罰款1000元。
7.通風(fēng)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)吳廷其對(duì)員工安全教育、培訓(xùn)不到位，罰款1000元。
8.通風(fēng)工李庤全自主保安意識(shí)差，危險(xiǎn)源辨識(shí)不清，因受傷免于處罰。
9.通風(fēng)工柳占河責(zé)任心不強(qiáng)，互保意識(shí)差，罰款200元。
10.當(dāng)班安監(jiān)員丁學(xué)祥監(jiān)管責(zé)任不到位，罰款200元。
11.總經(jīng)理助理兼動(dòng)力科科長(zhǎng)胡和平設(shè)備安全管理不到位，罰款200元。
12.安監(jiān)科科長(zhǎng)王忠祥安全管理不到位，罰款300元。
13.主管一號(hào)井生產(chǎn)副經(jīng)理王成負(fù)有管理責(zé)任，罰款1000元。
14.主管安全經(jīng)理助理?xiàng)钚惴灏踩芾聿坏轿?，罰款1000元。
十、防范措施：
1.嚴(yán)格執(zhí)行干部跟、帶班制度，落實(shí)好崗位職責(zé)，跟班干部要根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的環(huán)境和工序環(huán)節(jié)來(lái)具體安排工作。
2.發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)處理，不能處理時(shí)要及時(shí)交下一班處理。
3.強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理，重點(diǎn)工作重點(diǎn)監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，要根據(jù)工作重點(diǎn)來(lái)抓安全。
4.加強(qiáng)危險(xiǎn)源辨識(shí)和隱患排查整改工作，提高員工對(duì)危險(xiǎn)源的認(rèn)識(shí)及處理能力。
5.加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能安全培訓(xùn)，提高從業(yè)人員操作技能和安全意識(shí)。
6.特殊作業(yè)特殊對(duì)待，啟動(dòng)絞車必須安裝遠(yuǎn)程控線。
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