事故經(jīng)過：

　　2006年12月22日夜班，武漢鋼鐵股份有限公司軋板廠熱處理車間丙班3#加熱爐操作工徐XX請年休假，班長張XX安排24#回轉(zhuǎn)臺操作工陳XX到3#加熱爐頂崗。副班長肖xx(男，31歲)負(fù)責(zé)組織將修磨后的鋼板，從回轉(zhuǎn)臺架輸出輥道向24#臺架輸送。為此，肖XX安排熱處理工張XX到24#回轉(zhuǎn)臺操作室臨時負(fù)責(zé)操作。

　　2:00左右，1#熱處理爐出完鋼板后；肖XX站在24#回轉(zhuǎn)臺安全過橋上，指揮吊車將離線修磨好的8塊鋼板(規(guī)格7500mm x 2500mm x 25mm重量3.68t)吊到回轉(zhuǎn)臺架上，并從安全過橋與護(hù)欄空檔之間穿越到回轉(zhuǎn)臺架第一組輥道(由南向北數(shù))第17根單獨(dú)輥道旁邊，查看鋼板鋼號。

　　2:15分左右，肖XX站在回轉(zhuǎn)臺架單獨(dú)輥道電機(jī)傳動軸承座旁，一腳踩在軸承座上，另一只腳踏在傳動輥道邊緣，同時，打手勢指揮張XX送第七塊鋼板。輥道啟動后，肖XX失穩(wěn)倒在輸出輥道上，被由南向北方向運(yùn)行的鋼板將腰部擠傷。2:30送武鋼醫(yī)院搶救，因脾臟、腹部等內(nèi)臟器官嚴(yán)重受傷，經(jīng)全力搶救無效，于3:40左右死亡。

　　事故類別：機(jī)械傷害

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　死者肖XX違反《武鋼職工安全通則》第四條關(guān)于現(xiàn)場行走“五不準(zhǔn)”的規(guī)定，擅自進(jìn)入危險生產(chǎn)場所，站在輥道邊緣處指揮送鋼，(該區(qū)域東側(cè)三米外設(shè)有圍欄，北側(cè)近三米距離有一座安全過橋)，這是造成事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1、生產(chǎn)崗位因年休、病休缺員，臨時頂崗人員不熟悉所頂崗位安全規(guī)程，不能規(guī)范操作設(shè)備，這是造成事故的重要原因。

　　2、熱處理工張XX違反《武鋼職工安全通則》第六條關(guān)于操作確認(rèn)制的規(guī)定，在啟動回轉(zhuǎn)臺設(shè)備前，對肖XX站在輥道危險區(qū)域沒有確認(rèn)，貿(mào)然啟動設(shè)備，進(jìn)行送鋼板作業(yè)。

　　3、24#回轉(zhuǎn)臺區(qū)域存在事故隱患，過輥道跨的安全走橋與護(hù)欄有0.5米左右空檔，且末設(shè)立禁止通行安全警示牌。

　　事故責(zé)任

　　“12.22”事故調(diào)查組通過對事故直接原因、間接原因及管理方面進(jìn)行分析、論證，認(rèn)定這是一起因作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入危險區(qū)域，操作人員操作設(shè)備前，確認(rèn)制不落實(shí)造成的責(zé)任事故。

　　1、死者肖XX違章擅自進(jìn)行危險生產(chǎn)場所，站在輥道邊緣處，違規(guī)指揮送鋼，是事故發(fā)生的直接原因，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

　　2、熱處理車間主任李XX安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，對現(xiàn)場事故隱患整改不力，崗位缺員頂崗人員安全要求針對性不強(qiáng)，對職工日常的違規(guī)違制行為檢查、考核不嚴(yán)，負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　3、熱處理車間熱處理工張XX啟動設(shè)備前確認(rèn)制不落實(shí)，對事故負(fù)有重要責(zé)任。