一、事故經(jīng)過(guò)

　　2007年某日，某公司軋鋼廠機(jī)械車(chē)間天車(chē)工李某準(zhǔn)備起吊備件時(shí)發(fā)現(xiàn)天車(chē)送不上電，就上到大車(chē)上部，看到大車(chē)南側(cè)門(mén)開(kāi)著。此時(shí)天車(chē)鉗工馬某正好站在天車(chē)南側(cè)檢修。李某讓馬某把門(mén)關(guān)上，并告知天車(chē)準(zhǔn)備吊備件。馬某上車(chē)關(guān)上門(mén)后開(kāi)始檢修。李某鳴鈴警示后開(kāi)始進(jìn)行吊備件作業(yè)。在吊運(yùn)的過(guò)程中聽(tīng)到馬某大喊讓停車(chē)。停車(chē)后發(fā)現(xiàn)馬某左腿被南側(cè)大車(chē)減速機(jī)聯(lián)軸器絞傷。

　　二、事故原因

　　1、鉗工馬某是有著10余年工齡的老鉗工，但安全意識(shí)淡薄自我保護(hù)意識(shí)差，在天車(chē)運(yùn)行過(guò)程中巡檢不看周?chē)h(huán)境，且上天車(chē)后未和天車(chē)工交待具體巡檢事宜，這是事故發(fā)生的主要原因。
　　2、天車(chē)工李某在起吊前雖鳴鈴警示，但和馬某沒(méi)有很好地溝通，確認(rèn)不到位，是事故發(fā)生的直接原因。
　　3、大車(chē)減速機(jī)聯(lián)軸器缺防護(hù)罩，而且減速機(jī)聯(lián)軸器螺栓伸外較長(zhǎng)約40mm,也是事故發(fā)生的直接原因。
　　4、分廠、車(chē)間、班組在管理上存在漏洞，尤其是在安全檢查和隱患整改方面做的不到位，天車(chē)運(yùn)行存在較大安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因。

　　三、防范措施

　　為了有效控制起重設(shè)備發(fā)生人身傷害，應(yīng)采取以下措施進(jìn)行防范：

　　1、加強(qiáng)起重機(jī)械設(shè)備從業(yè)人員的安全管理。加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高操作人員的安全意識(shí)，掌握安全技能，遵章守紀(jì)，嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程和其它安全管理制度。
　　2、加強(qiáng)起重機(jī)械設(shè)備管理。要從設(shè)計(jì)、制造、安裝、維修等環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，及時(shí)消除隱患，確保設(shè)備本質(zhì)安全，通過(guò)技術(shù)手段，提高設(shè)備本質(zhì)安全化程度；設(shè)備本體達(dá)到安全技術(shù)要求外，安全附件裝置應(yīng)齊全有效。針對(duì)部分起重設(shè)備超期運(yùn)行、超載運(yùn)行，有的安全設(shè)施未與主體設(shè)備同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工，同時(shí)投入使用的狀況，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和管理部門(mén)要高度重視，投入必要的資金盡快落實(shí)整改，整改前應(yīng)采取有效的監(jiān)控措施。
　　3、加強(qiáng)起重設(shè)備的安全管理。針對(duì)起重機(jī)械的特點(diǎn)，制定詳細(xì)的安全規(guī)章制度，管理制度、臺(tái)賬要齊全。要落實(shí)責(zé)任，體現(xiàn)“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”，“誰(shuí)使用、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則。職能科室部門(mén)應(yīng)按制度規(guī)定落實(shí)管理措施，要督促職工嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程和有關(guān)規(guī)章制度。對(duì)起重等特殊設(shè)備應(yīng)定期組織專(zhuān)業(yè)安全檢查，排查設(shè)備隱患，對(duì)查出的問(wèn)題應(yīng)落實(shí)到責(zé)任單位和責(zé)任人，拿出切實(shí)可行的整改方案限期進(jìn)行整改。職能部門(mén)對(duì)整改情況進(jìn)行落實(shí)、反饋、考核。
　　4、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)人員作業(yè)過(guò)程的安全管理。事故的發(fā)生往往是在作業(yè)過(guò)程的某一個(gè)環(huán)節(jié)上出現(xiàn)失誤，如雙方配合欠妥尤其是不同工種之間缺乏有效的溝通、確認(rèn)工作不到位等因素所致。作業(yè)過(guò)程的安全管理就是在生產(chǎn)檢修作業(yè)過(guò)程中，通過(guò)對(duì)過(guò)程要素（項(xiàng)目、活動(dòng)、作業(yè)）、對(duì)象要素（作業(yè)環(huán)境、設(shè)備、材料、人員）、時(shí)間要素和空間要素的系統(tǒng)控制，消除在作業(yè)過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種危險(xiǎn)與有害因素，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的目標(biāo)，其關(guān)鍵是保證整個(gè)作業(yè)過(guò)程的安全規(guī)范、合理。過(guò)程確認(rèn)制就是要求作業(yè)人員將“判斷、確定、行動(dòng)”作為一種固定的思維模式，即在作業(yè)過(guò)程中按一定的確認(rèn)方式進(jìn)行操作，從而避免事故的發(fā)生。