一、事故基本情況：

8月5日下午15時左右，岱山晨東船舶工程公司邱某班組的四名裝配工在金海灣分段車間4F流水線J0005HS11P分段進行裝配工作。其中張某、石某兩人在肋板裝配完成后爬到分段上面進行小肋板的裝配，楊某、李某在安裝過程中，由于那道肋板與底板之間存在較大的縫隙，難以焊接定位，同時用拉撐也很難拉近兩板的距離以進行定位，于是李某爬下分段用油壓千斤頂去頂?shù)装?，想把肋板和底板合攏，楊某在分段上方邊緣一起協(xié)助。此時，徐州振航鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司岱山分公司的四名裝配工在分段車間4F倒料（準備生產(chǎn)作業(yè)材料），由于材料大小不一，不方便運輸，這四人想通過移動位于3F和4F之間的J0039CB03分段來搬運物件。其中郭某來到流水線控制操作臺，擅自開動了流水線。15時30分左右，開啟的流水線帶動J0005HS11P分段壓住了正在作業(yè)李某的背部，把李擠壓在了分段和流水線滾軸之間的位置。

楊某發(fā)現(xiàn)李某被擠壓后，立即大喊正在操作流水線的郭某停止操作，站在J0005HS11P分段上的張某發(fā)現(xiàn)分段在移動，并看到李某被分段壓在了流水線的滾軸上，就立即和其他工友一起跑了過來施救。振航公司裝配班組長孫某立即找了兩個板夾夾住分段的邊沿，進行起吊救援，由于該板夾承重過小，提升了一段后，板夾發(fā)生斷裂，分段掉落，再次壓住了李某。數(shù)分鐘后，又找來兩個承重5噸的板夾進行起吊救援。經(jīng)過十多分鐘的救援，李某終于被眾人從流水線上拉抬出來后立即送往醫(yī)院，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效，于8月5日16時30分左右死亡。

二、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì):

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查核實，認定徐州振航鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司岱山分公司“8.5”一般機械傷害生產(chǎn)安全事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。事故的直接原因是裝配工郭某在未經(jīng)許可并在無人旁邊觀察指揮的條件下，擅自開動流水線，致使流水線上J0005HS11P分段移動，壓住正在作業(yè)的李某于滾軸上，導致其死亡。

三、事故責任認定和責任者處理建議:

（一）裝配工郭某在未經(jīng)許可并在無人旁觀指揮的條件下，擅自開動流水線，致使流水線上J0005HS11P分段移動，壓住正在作業(yè)的李某于滾軸上，導致李某死亡。其行為違反了舟山金海灣船業(yè)有限公司《平面分段生產(chǎn)流水線·工位作業(yè)標準書》、《制造工程部流水線設(shè)備操作規(guī)定》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》的有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接責任，同時涉嫌違反《刑法》第一百三十四條及刑法修正案（六）第一條規(guī)定，構(gòu)成重大事故責任罪，建議司法部門追究其刑事責任。

（二）舟山金海灣船業(yè)有限公司未有效地對流水線控制臺等重點部位進行安全管理，在控制臺和流水線重要部位未設(shè)置安全警示標志；未制訂完善流水線安全管理規(guī)章制度，未有效規(guī)范執(zhí)行《平面分段生成流水線·工位作業(yè)標準書》規(guī)定的專人專職控制流水線；未有效督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任，市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對其違法行為予以了行政處罰。

（三）舟山金海灣船業(yè)有限公司車間副主任朱某，作為流水線的直接負責人，未制訂完善流水線安全管理規(guī)章制度；對作業(yè)人員違反操作規(guī)程無證操作流水線等事故隱患未及時采取有效整改措施。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》的有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任，市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對其違法行為予以了行政處罰。

（四）徐州振航鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司岱山分公司未有效督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；對從業(yè)人員違反規(guī)定無證操作流水線等安全隱患未及時采取有效地措施加以防范。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》的有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任，市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對其違法行為予以了行政處罰。

（五）徐州振航鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司岱山分公司主要負責人王某，沒有認真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人的職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對存在從業(yè)人員違反規(guī)定無證操作流水線等安全隱患未及時采取有效地措施加以防范。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》的有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對其違法行為予以了行政處罰。

四、安全防范措施:

（一）舟山金海灣船業(yè)有限公司要認真吸取此次事故教訓，切實加強作業(yè)現(xiàn)場生產(chǎn)安全管理，落實職工安全三級教育和安全技術(shù)培訓工作，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程；同時，要全面排查公司在安全生產(chǎn)管理制度及規(guī)范中存在的漏洞，制訂完善車間流水線安全管理規(guī)章制度，防止類似事故的再次發(fā)生。

（二）徐州振航鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司岱山分公司要嚴格規(guī)范從業(yè)人員的現(xiàn)場作業(yè)行為，加強作業(yè)現(xiàn)場生產(chǎn)安全管理，有效落實各項安全管理制度和操作規(guī)程，積極認真開展隱患排查治理工作，杜絕此類事故的再次發(fā)生。

（三）岱山縣長涂鎮(zhèn)人民政府要舉一反三，加強對舟山金海灣船業(yè)有限公司安全生產(chǎn)工作的監(jiān)管和指導，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，積極開展隱患排查整治工作。