2009年2月21日14：35分，某工人清理到二樓清料硫銨料倉內(nèi)物料，清理前告知外用工王某、田某2人在清料的過程中不準(zhǔn)開動(dòng)電振，之后到二樓進(jìn)行操作。14：40分，田某發(fā)現(xiàn)下料口處被硬塊卡住無法下料，于是便用鍬把捅硫銨塊，把硫銨塊捅下來后，鐵鍬被夾在了下料口處。田某此時(shí)非常著急，想將鍬把取出，在慌亂中盲目錯(cuò)按了硫銨超聲波振動(dòng)按鈕，將正在料倉內(nèi)工作的工人震傷。

　　原因分析：

　　1.進(jìn)入料倉清掃未拉閘斷電，是造成此次事故的主要原因和重要原因。

　　2.外用工田某對(duì)設(shè)備不熟悉，發(fā)生問題盲目操作設(shè)備，是造成此次事故的直接原因。

　　3.設(shè)備操作按鈕標(biāo)識(shí)不清，崗位聯(lián)系確認(rèn)制度、聯(lián)互保制度執(zhí)行不到位，是造成此次事故的次要原因。

　　防范措施:

　　1.完善設(shè)備清掃制度，進(jìn)入設(shè)備清掃或處理問題時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行拉閘斷電制度和確認(rèn)制度。

　　2．加強(qiáng)職工遵規(guī)守制、安全意識(shí)教育和操作技能的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。

　　3.對(duì)所有設(shè)備操作開關(guān)標(biāo)志是否清晰完好進(jìn)行檢查確認(rèn)，確保不因標(biāo)識(shí)不清發(fā)生誤操作事故。