?? 一、事故經(jīng)過：

　　1990年3月24日，四川某鋁廠產(chǎn)品庫房電動葫蘆檢修之后在輥筒上纏繞鋼絲繩，檢修工用左手（戴著線手套）拉緊松散的鋼絲繩，用右手（也戴著線手套）拿著按鈕盤點動按鈕，企圖將鋼絲繩纏緊在輥筒上。但是，輥筒轉(zhuǎn)動后操作按鈕停不了電，以致檢修工的左手離輥筒很近時未能及時將手脫開而被絞進(jìn)輥筒上的鋼絲繩間，造成4個指頭壓斷，直到別人將電源閘刀拉下、反轉(zhuǎn)輥筒，才將受傷的手取了出來。

　　二、原因分析：

　　1、檢修工一心二用，操作失當(dāng)。他一個人用左手纏繞鋼絲繩，另一只手既要抓住按鈕盤又要操作該盤上的電動按鈕，用力方向不準(zhǔn)確，使按鈕歪斜卡住、停不了車，心理一慌亂，顧此失彼，忘卻將左手脫開，是造成左手?jǐn)嘀甘鹿实闹饕颉?/p>

　　2、錯誤地戴手套操作，導(dǎo)致右手點動按鈕失衡，左手感觸遲鈍，及至感觸到了，手又難于及時抽出。

　　3、檢修工風(fēng)險意識差，該檢修工是老師傅了，多次習(xí)慣性地錯誤操作，無人制止、教育，自認(rèn)為很有經(jīng)驗；檢修操作規(guī)程也沒有相關(guān)的明確規(guī)定。

　　三、教訓(xùn)及防范措施：

　　1、對電動葫蘆按鈕盤必須一人雙手操作，即一手持盤，一手點按鈕；不得戴手套。

　　2、檢修中纏緊鋼絲繩的操作必須由兩人共同進(jìn)行，一人纏繞鋼絲繩，一人操作按鈕；而且要分工明確，配合默契、協(xié)調(diào)；兩人都不得戴手套。在電源刀閘開關(guān)處還要有人值護(hù)，以防備萬一按鈕失靈時拉下刀閘開關(guān)。

　　3、在操作規(guī)程中明確補(bǔ)充上述內(nèi)容，使得工人“有章可循”。

　　4、加強(qiáng)對職工的安全教育，增強(qiáng)風(fēng)險意識；對老師傅也要“一視同仁”，而且尤其要在他們中間開展反習(xí)慣性違章的教育。生產(chǎn)實踐中，“老人”容易犯習(xí)慣性違章，需要苦口婆心地反復(fù)講違章與事故的關(guān)系，提高其安全文化水平，消除僥幸心理，珍惜生命，珍惜健康，遵章守紀(jì)，不怕麻煩。