一、事故經過：

　　2003年4月17日晚18：30左右，部裝車間板金組根據生產需要，安排GE柜生產的所有人員回廠加班。經工藝員確認后，19：15左右班組長安排雷某當師傅(2003年2月18日入廠)在63噸氣動沖床上給陳某等三名新工示范操作GE柜外箱本體沖孔工序，準備讓其上崗操作。該外箱板材長184cm，寬78.5cm，操作時需兩人合力將板材送入模具并扶正，其中站在機臺前方的一人踩腳踏開關，完成沖壓之后將成型的板材取出放好，并取出沖孔落料，另一人取待加工的新板材。雷某講完操作程序和注意事項并示范操作后，看著陳某和盧某兩名新工配合作業(yè)操作十幾塊板料后，就離開和另一名新工在旁邊80噸沖床上配合作業(yè)。約19：30左右，當陳某伸左手入模取沖孔落料時，左手食指、中指、無名指和小指被突然下降的上模壓住，陳某大叫一聲，在旁邊沖床作業(yè)的雷某見狀立即跑上前去將該沖床調至“點上”狀態(tài)，讓陳某將左手拉出。發(fā)現左手的中指已從第二指節(jié)處壓斷，食指、中指、無名指也只有皮肉相連。在現場的見習組長郭某立即將傷者送至桂州醫(yī)院，后轉至小黃圃手外科醫(yī)院治療，現正留醫(yī)住院.

　　二、事故直接原因分析

　　1．操作者違章作業(yè)，在無輔助工具的情況下將手直接伸入模具危險區(qū)取沖壓余料是事故發(fā)生的直接原因。沖壓設備的合模區(qū)是危險區(qū)域，**公司《一般沖壓工安全操作規(guī)程》明確規(guī)定，送料、接料時嚴禁將手或身體其它部分伸入危險區(qū)內。因該外箱沖孔作業(yè)產生一塊余料在模腔內，操作過程中必須由操作者將其取出。但陳某未利用任何輔助工具將手伸入模內取余料，導致手指被下滑的上模壓傷。

　　2．設備無安全防護裝置，使用腳踏開關是事故發(fā)生的另一直接原因。該設備曾于2002年6月封存，一些配件被挪做它用，2003年3月底啟用時原有的光電保護裝置已缺失，啟用后又未配備新的光電保護裝置。另外，由于此次加工的板材長、寬均超出設備寬度，不便使用雙手按鈕操作，車間在改造設備時安裝了腳踏式開關。但忽視了該模具有一塊余料無落料孔，必須由操作者將余料取出，而此時設備無光電保護，操作者可能誤踩腳踏開關,模塊下滑導致了事故的發(fā)生。

　　三、事故間接原因分析

　　1．違章指揮是事故發(fā)生的主要原因

　　在陳某、盧某等新工未經考核取得上崗證的情況下，車間、班組違章指揮安排其獨立上崗操作是事故發(fā)生的主要原因。根據規(guī)定，入廠新工在未取得操作證的情況下，只能在師傅的帶領下做輔助的工作，不能單獨上機操作。陳某等新工于4月14日入廠，入廠之后第二天便在其它沖壓設備上進行過操作，所幸操作設備的本質安全性較好，未發(fā)生傷害事故。此次發(fā)生事故看似偶然，實則必然，說明了不按規(guī)章辦事發(fā)生事故的必然性。

　　另外，車間、班組未配備適當的輔助工具（如磁吸手），在設備本質安全性得不到保證的條件下安排生產，增加了事故發(fā)生的可能性。

　　2．新工崗位培訓管理不規(guī)范是事故發(fā)生的另一個主要原因

　　陳某等新工是剛從技校畢業(yè)的學生，無任何工作經驗，按規(guī)定其崗位培訓必須實行以老帶新的方法。班組長安排雷某作陳某等3名新工的師傅，負責他們的崗位培訓，但雷某本人也是一名2003年2月18日進廠的新工，本身經驗不足。經調查，師傅雷某根本不清楚沖壓作業(yè)手不入模的基本要求，徒弟陳某的崗位培訓效果及崗位技能可想而知。崗位培訓管理不規(guī)范是陳某的無意識違章的一個主要原因。

　　3．工裝模具的缺陷是事故發(fā)生的一個重要原因

　　GE柜外箱沖孔模因設計原因，有一塊長38.5cm、寬15.5cm的余料無落料孔，必須由操作者將余料從危險區(qū)取出，這是導致不正確取料操作的一個原因。該模具于2002年12月進行首次樣式，至4月17日投入小批量試制，技術科工裝員未對模具的本質安全性進行驗證，對該模具設計的特殊情況未給予足夠的重視；工藝員對該模具使用的特殊要求未給予足夠的說明，現場指導時也未提出安全方面的注意事項，使模具本身存在的隱患最終導致事故發(fā)生。另外，該模具于去年12月份已組織過樣式，車間也未對模具本身存在的隱患提出整改要求和安全防范措施。

　　4．設備存在隱患也是事故發(fā)生的一個原因

　　按照沖壓設備安全性評價有關標準，沖壓設備的安全防護裝置必須可靠有效方可投入使用。但該設備啟用后未經驗收，原有的安全防護裝置如光電保護裝置、雙手式按鈕全部拆除，不符合生產的使用要求?，F場檢查發(fā)現，該設備氣壓不穩(wěn)，壓力不足，對設備的正常運行造成了影響。