大唐國際托克托發(fā)電有限責(zé)任公司“3?9”人身死亡事故
2006年3月9日,在內(nèi)蒙古大唐國際托克托發(fā)電有限責(zé)任公司一期儲(chǔ)煤場輸煤作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行斗輪機(jī)檢修過程中,天津藍(lán)巢工作負(fù)責(zé)人侯文柱口頭通知輸煤運(yùn)行班長 “A斗輪機(jī)試轉(zhuǎn)”,運(yùn)行班長便口頭通知斗輪機(jī)司機(jī)王海送電試運(yùn)行,并要求起動(dòng)斗輪機(jī)空轉(zhuǎn)。11時(shí)55王海在交接班時(shí)交待司機(jī)崇海峰“斗輪機(jī)要一直試轉(zhuǎn)”。12時(shí)38分,天津藍(lán)巢燃料隊(duì)隊(duì)長讓侯文柱領(lǐng)賀飛(死者,非本工作班成員)到斗輪機(jī)檢查螺栓緊固情況,二人到斗輪機(jī)后打手勢示意崇海峰斗輪機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn),未向其作任何交待便進(jìn)入該斗輪機(jī)的斗輪中緊固螺栓。13時(shí)左右,崇海峰想到接班時(shí)王海交待斗輪機(jī)要一直試轉(zhuǎn),欲重新起動(dòng)斗輪機(jī),便走出駕駛室,站在斗輪機(jī)過道處看是否有人,當(dāng)看到斗輪機(jī)附近沒有人時(shí),先按了起動(dòng)警鈴(約10秒左右),隨后便起動(dòng)斗輪。造成在斗輪內(nèi)作業(yè)的賀飛被旋轉(zhuǎn)的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上,經(jīng)搶救無效死亡。
經(jīng)分析,事故直接原因是斗輪機(jī)司機(jī)沒有確認(rèn)斗輪中緊固螺栓的2名工作人員是否已離開便自行啟動(dòng)斗輪機(jī)。事故主要原因是工作人員沒有嚴(yán)格履行工作票押回手續(xù),口頭通知開始斗輪機(jī)試運(yùn)行,工作票執(zhí)行失控,同時(shí),從試運(yùn)轉(zhuǎn)再次轉(zhuǎn)入檢修也沒有采取安全措施,沒有許可就開始作業(yè)。
事故的間接原因,一是天津藍(lán)巢電力檢修有限公司安全管理不到位,工作票制度執(zhí)行不嚴(yán),隨意更換工作班人員,沒有注意危險(xiǎn)因素分析和工作銜接;二是負(fù)責(zé)一期輸煤系統(tǒng)運(yùn)行工作的下花園電廠托電運(yùn)行項(xiàng)目部安全管理工作滯后,忽視對(duì)人員的安全教育和培訓(xùn),執(zhí)行工作票制度不嚴(yán),存在盲目操作現(xiàn)象;三是托電公司作為業(yè)主單位,對(duì)項(xiàng)目的監(jiān)督管理有漏洞,沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正外委項(xiàng)目部在執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》存在的問題。