? 一、事故經(jīng)過(guò)

　　由于2002年上半年深圳市供電負(fù)荷高峰提前和系統(tǒng)結(jié)構(gòu)原因，#1、2機(jī)組未能按計(jì)劃進(jìn)行小修工作，且近期也無(wú)法安排，鍋爐分部根據(jù)1B磨煤機(jī)磨損及出力下降的情況，在系統(tǒng)供電負(fù)荷較低時(shí)安排進(jìn)行檢修，同時(shí)，電氣分部安排對(duì)磨煤機(jī)電機(jī)電源開關(guān)進(jìn)行檢修。2002年7月12日0時(shí)30分鍋爐磨檢班甲某開出#1爐B磨煤機(jī)檢修熱力機(jī)械工作票（編號(hào)：L107-027，計(jì)劃工期到7月12日24時(shí)0分）。2002年7月12日8時(shí)50分電氣分部高壓班乙某開出#1爐B磨煤機(jī)6KV開關(guān)檢修電氣第一種工作票（編號(hào)：D107-002，計(jì)劃工期到7月12日17時(shí)0分）。

　　16時(shí)20分左右開關(guān)檢修工作結(jié)束，乙某一人到主控室辦理工作票終結(jié)手續(xù)，其他工作班成員返回。乙某到主控室辦理工作票終結(jié)手續(xù)時(shí)向電氣班長(zhǎng)提出，是否將1B磨煤機(jī)開關(guān)推至工作位試驗(yàn)一下（因在11日高壓班進(jìn)行1A磨煤機(jī)開關(guān)檢修后，1A磨一啟就跳，經(jīng)查為程控原因）。電氣班長(zhǎng)向單元長(zhǎng)請(qǐng)示，在單元長(zhǎng)同意后，電氣值班員開送電操作票，并將1B磨開關(guān)推至工作位置。16時(shí)50分，鍋爐主操應(yīng)單元長(zhǎng)命令啟動(dòng)1B磨煤機(jī)，當(dāng)時(shí)磨電流穩(wěn)定正常后，停止1B磨，時(shí)間約1分鐘。而在磨煤機(jī)就地，磨檢班有8人在?1B磨內(nèi)作檢修工作，其中5人在磨上部已更換完三個(gè)磨輥中兩個(gè)，甲某等3人在磨下部已更換完刮板，由于臨近吃飯時(shí)間，磨內(nèi)工作的8人除孔某外都相繼出來(lái)。16時(shí)50分，運(yùn)行人員遠(yuǎn)方啟動(dòng)1B磨煤機(jī)，甲某正在用氣割槍修復(fù)底板，突然發(fā)覺磨煤機(jī)啟動(dòng)，幸虧孔反應(yīng)敏捷，迅速?gòu)娜丝组T鉆出，未造成嚴(yán)重的人身傷害。

　　二、事故原因及責(zé)任

　　1、當(dāng)班單元長(zhǎng)接班后沒(méi)有查看運(yùn)行記錄，沒(méi)有掌握磨檢修情況，在電氣值班員提出將1B磨開關(guān)推至工作位置試驗(yàn)的請(qǐng)求后，也未查看熱力機(jī)械工作票登記本，在1B磨檢修的情況下就同意了電氣班長(zhǎng)的請(qǐng)求，并在未安排值班員到就地檢查的情況下就要求主操啟動(dòng)1B磨煤機(jī)，嚴(yán)重違反了《電業(yè)安全規(guī)程》及《我廠熱力機(jī)械、電氣、熱控工作票管理標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事件負(fù)主要責(zé)任。

　　2、鍋爐主操雖知道1B磨煤機(jī)有檢修工作（鍋爐主操記錄本上有記錄），但是不清楚是機(jī)械還是電氣檢修。也未及時(shí)進(jìn)行了解。在接到單元長(zhǎng)啟動(dòng)1B磨煤機(jī)命令后，未對(duì)磨進(jìn)行就地檢查，就盲目啟動(dòng)1B磨煤機(jī)，對(duì)此次事件負(fù)直接責(zé)任。

　　3、電氣班長(zhǎng)對(duì)電氣運(yùn)行記錄本中“11日0時(shí)20分1B磨煤機(jī)停電（應(yīng)單元長(zhǎng)李某要求）”的記錄未注意，對(duì)電氣檢修人員提出將1B磨開關(guān)推至工作位置沒(méi)有提出異議，未向執(zhí)行送電操作的值班員交代1B磨本體在檢修。電氣值班員也沒(méi)有按照規(guī)定對(duì)磨本體進(jìn)行檢查。電氣班長(zhǎng)、值班員應(yīng)對(duì)此次事件負(fù)有一定的責(zé)任。

　　4、此次事件暴露出運(yùn)行人員在作記錄時(shí)記錄不夠清楚，交接班交代不到位，未認(rèn)真查閱運(yùn)行記錄、協(xié)調(diào)不夠，設(shè)備檢查、尤其是設(shè)備啟動(dòng)前的檢查不到位等問(wèn)題。說(shuō)明在運(yùn)行管理方面還存在許多薄弱環(huán)節(jié)，規(guī)章制度的執(zhí)行還不夠嚴(yán)格。當(dāng)班值長(zhǎng)、運(yùn)行部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　三、防范措施

　　1、運(yùn)行部要加強(qiáng)員工的安全教育和培訓(xùn)，強(qiáng)化管理。部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及各值要深入檢查在執(zhí)行“兩票三制”及各項(xiàng)運(yùn)行管理規(guī)定方面存在的問(wèn)題，及時(shí)堵塞漏洞。

　　2、運(yùn)行部要恢復(fù)停送電聯(lián)系單，完善停送電管理制度，對(duì)原停送電操作票補(bǔ)充運(yùn)行值班員到設(shè)備本體檢查的相關(guān)內(nèi)容。

　　3、運(yùn)行部、安監(jiān)部要研究采取必要的、切實(shí)可行的安全技術(shù)措施，防止類似事件的發(fā)生。如對(duì)熱力機(jī)械設(shè)備上的工作，在其電源開關(guān)或操作把手上掛“禁止合閘，機(jī)械有人工作”的標(biāo)示牌，對(duì)一些重要的閥門加鎖等措施。