8月4日19:40分左右，機(jī)修廠檢一車間在返修合成車間119－C時(shí)，造成管工孫貴生（男38歲）；頭部受傷，住院救治；管工廖啟倫（男49歲），氨中毒住院治療；現(xiàn)場檢修5名工人吸入微量氨住院觀察。

　　1、事故經(jīng)過：

　　8月3日晚，大檢修后，合成裝置開車?yán)鋬鱿到y(tǒng)引氨過程中，發(fā)現(xiàn)119－C管側(cè)導(dǎo)淋有液氨排出，分析確定是119－C內(nèi)部換熱管泄漏。

　　我廠于8月4日上午在合成車間一樓會議室組織化肥廠和機(jī)修廠相關(guān)人員參加的119－C檢修專業(yè)會上，討論了合成裝置119－C檢修的一些相關(guān)事宜，會后出了會議紀(jì)要，并制定了119－ C檢修方案，提出要求并寫出會議紀(jì)要。

　　8月4日上午，合成車間對管、殼兩側(cè)系統(tǒng)進(jìn)行排氨處理。15：30分管程管箱內(nèi)通入氮?dú)膺M(jìn)行置換，且有三個(gè)排放點(diǎn)進(jìn)行排放。當(dāng)天下午13：10分，機(jī)修廠檢一車間檢修工人在119－C殼側(cè)的入口和出口分別加了三塊盲板，大約17：10分加完，然后，合成車間給119－C殼側(cè)充滿水，并進(jìn)行排放，共充水排放二次，然后邊充水邊排放。約17：35分，化驗(yàn)車間對119 －C管程進(jìn)行測爆分析，含氨4.68％不合格；約18：35分化驗(yàn)車間對119 －C管程進(jìn)行第二次測爆分析合格（控制指標(biāo)小于1％），工藝側(cè)氮?dú)庵脫Q合格后保持微正壓。然后合成車間開動(dòng)火票，同時(shí)現(xiàn)場配有二套長管呼吸面具，一臺干粉滅火器，看火員蔣春軍和機(jī)動(dòng)處副處長劉延海始終在檢修現(xiàn)場。

　　19：10分，機(jī)修廠電焊工趙明倫開始用氣刨割密封板，將直徑為510mm，厚5mm的密封板割開，但有斷斷續(xù)續(xù)的連接處，這時(shí)管工孫貴生和管工廖啟倫取來大錘和撬棒，氣焊工劉榮用16磅的大錘敲擊密封板西側(cè)一下，霎時(shí)，119－C密封板彈出，打在距離密封板1.2米(估計(jì)值)遠(yuǎn)處的孫貴生頭部的右側(cè)，同時(shí)余氨泄出在場其他8名人員吸入少量氨氣。我廠人員立即找來救護(hù)車把傷者送往醫(yī)院進(jìn)行搶救，孫貴生21：00點(diǎn)進(jìn)手術(shù)室，23：30分手術(shù)結(jié)束；機(jī)修廠6名工人住院觀察。

　　2、事故原因

　　此次119-c作業(yè)是機(jī)修廠返修作業(yè)，由于事前引入了大量的氨，加之系統(tǒng)流程長、設(shè)備多，雖經(jīng)水洗和N2置換，但系統(tǒng)還是殘余1％的氨。為了保證動(dòng)火安全，沖入N2以使微正壓達(dá)到動(dòng)火條件；由于對微正壓產(chǎn)生的后果認(rèn)識不足，沒有考慮到在微正壓情況下，設(shè)備內(nèi)的介質(zhì)會泄出傷人，加上施工者作業(yè)方法不當(dāng)，造成了嚴(yán)重的后果。

　　3、應(yīng)吸取的教訓(xùn)

　　1、119-c事故發(fā)生在檢修開工過程中，對引入工藝介質(zhì)的設(shè)備進(jìn)行檢修，只注重了防火防爆，忽視了殘余介質(zhì)對人體的危害和微正壓施工的危險(xiǎn)性。

　　2、每一項(xiàng)施工作業(yè)都應(yīng)嚴(yán)格按照HSE管理體系的要求去做。作業(yè)前應(yīng)檢查施工單位的風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)情況，否則，不允許施工。

　　3、要做好施工作業(yè)的現(xiàn)場監(jiān)督工作，對存在不安全因素和違反規(guī)定的作業(yè)，要及時(shí)堅(jiān)決制止。當(dāng)時(shí)現(xiàn)場雖然配備了二套長管呼吸器，但是沒有要求作業(yè)人員當(dāng)即戴上。

　　4、今后采取措施

　　為了切實(shí)吸取8.4事故的教訓(xùn)，杜絕類似事故的重演，避免其它各類事故的發(fā)生，我們應(yīng)采取的措施是：

　　1、加強(qiáng)安全教育，提高全體員工的安全意識。各單位要充分利用好周二安全活動(dòng)時(shí)間，加強(qiáng)對員工的安全教育，經(jīng)?；仡櫛緩S、本車間的各類事故，做到居安思危，警鐘長鳴。

　　2、各單位要堅(jiān)持每月1次的事故預(yù)演活動(dòng)，語言內(nèi)容要聯(lián)系實(shí)際，見到實(shí)效。

　　3、今后對工藝系統(tǒng)的設(shè)備管線檢修、搶修時(shí)要做到置換干凈、徹底泄壓，嚴(yán)禁帶壓、帶介質(zhì)作業(yè)，特殊作業(yè)要有技術(shù)方案。

　　4、杜絕類似事故再次發(fā)生。