2003年9月17日晚，**公司生產(chǎn)部擠塑車間發(fā)生一起工傷事故。

　　一、事故基本情況

　　當(dāng)事人：劉某（廠編：B0758）

　　參加工作時間：2002年3月，本工種工齡12個月

　　安全教育情況：接受過入廠三級教育

　　受傷部位：左手撓骨中段

　　傷害程度：輕傷

　　致害物：單工位吸塑機(jī)輔助壓模架（171F門吸塑模）

　　二、事故經(jīng)過

　　9月17日晚上約22：30分左右，擠塑車間6#單工位（設(shè)備編號：599-129）操作工劉某（廠編：B0758）在操作設(shè)備生產(chǎn)時，發(fā)現(xiàn)吸塑輔助壓模架壓刀移位。當(dāng)時設(shè)備已經(jīng)處于自動生產(chǎn)狀態(tài)，但是劉某在沒有停機(jī)的情況下，用左手伸進(jìn)危險區(qū)域?qū)旱段恢眠M(jìn)行調(diào)整修正，被迅速下行的輔助壓模架壓著左手小臂，造成左手撓骨中段骨折。

　　三、事故原因分析

　　1、違章操作。

　?。?）根據(jù)現(xiàn)場分析及與當(dāng)事人談話得知道當(dāng)晚劉某未能嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，擅自對安全門及行程開關(guān)進(jìn)行捆綁（短接），使設(shè)備在運行狀態(tài)下，失去了安全聯(lián)鎖功能。

　　（2）當(dāng)壓刀移位需調(diào)整時，沒有按照安全操作規(guī)程要求停機(jī)進(jìn)行。

　　以上兩點是造成本次事故的直接原因。

　　2、管理松懈，集中體現(xiàn)在三個方面：車間管理層對安全生產(chǎn)重視度不夠、安全培訓(xùn)教育不夠和監(jiān)督管理力度不夠。當(dāng)事人安全意識淡薄，在設(shè)備異常情況下違章操作，歸根結(jié)底是安全培訓(xùn)教育工作做的不夠。另外一個很重要的原因就是我們的不夠重視和監(jiān)督管理不力，反而認(rèn)為短接聯(lián)鎖開關(guān)對生產(chǎn)進(jìn)度有利，長時間就形成了習(xí)慣性違章。

　　吸塑機(jī)安全門及聯(lián)鎖開關(guān)是為了避免操作者在設(shè)備正常生產(chǎn)時進(jìn)入危險區(qū)內(nèi)的一個保護(hù)裝置，是設(shè)備本質(zhì)安全的重要組成部分，不允許人為的對其進(jìn)行破壞或使其處于失效的狀態(tài)。但是在日常生產(chǎn)中，該車間仍有一些員工違反安全操作規(guī)程，人為短接行程開關(guān)。而且自2003年4月份生產(chǎn)部對該車間的這種違章現(xiàn)象下發(fā)整改通知以來，擠塑車間一直未能足夠重視和采取有效的管理手段，違章現(xiàn)象“屢禁不止”！我們在進(jìn)行事故調(diào)查的時候，曾有員工表示在擠塑車間，這種短接安全門聯(lián)鎖開關(guān)、設(shè)備正常生產(chǎn)時不關(guān)安全門的行為，已經(jīng)成了一種普遍認(rèn)可的習(xí)慣行為！

　　所以車間安全管理不力是造成此起事故的主要原因。

　　3、設(shè)備及工裝狀態(tài)

　　根據(jù)現(xiàn)場對設(shè)備檢查與分析，該臺設(shè)備本質(zhì)安全符合要求，安全門及行程開關(guān)完好，說明當(dāng)事人劉某不把行程開關(guān)人為捆綁，是不可能把手伸進(jìn)設(shè)備危險區(qū)域內(nèi)發(fā)生事故的。

　　工裝輔助壓架及壓刀容易移位，造成工人生產(chǎn)時，需頻繁調(diào)整壓刀，不僅影響生產(chǎn)效率，也增加了工人操作設(shè)備的風(fēng)險度，是造成本次事故的間接原因。