一、事故經(jīng)過??

　　2002年3月13日15：27，某機(jī)械加工廠一車間車工徐某準(zhǔn)備在他的C630車床上加工密封環(huán)，需要把四爪卡盤更換成三爪卡盤。由于卡盤比較重，就把尼龍繩套在卡盤的外圓上，利用天車吊著把卡盤往車床的主軸上裝配。徐某開著車床，讓它以每分鐘12轉(zhuǎn)的速度緩慢旋轉(zhuǎn)，然后請一名工友幫助，兩個人扶著卡盤，吊車吊著卡盤，努力讓卡盤中心孔內(nèi)（陰）螺紋對準(zhǔn)車床主軸外（陽）螺紋。一旦對準(zhǔn)，依靠螺紋配合原理，卡盤“自動”地被“配合”安裝到主軸上。但是，不但沒有如愿，而且，徐某的大拇指被擠壓在尼龍繩與卡盤外圓表面之間，卡盤轉(zhuǎn)了近一圈，手才脫開。大拇指被嚴(yán)重壓傷，送職工醫(yī)院然后再轉(zhuǎn)大醫(yī)院，花銷直接費(fèi)用3萬多元。

　　二、事故原因分析：

　　1、兩個人配合不協(xié)調(diào)，沒有把卡盤扶正，卡盤內(nèi)孔中心線與主軸中心線不重疊，所以，內(nèi)外螺紋配合出現(xiàn)問題；旋進(jìn)一點(diǎn)后，不能順利地繼續(xù)旋進(jìn)，兩者“扭”成一體，卡盤被主軸帶動一起旋轉(zhuǎn)。

　　2、沒有人專門操作控制離合器，出現(xiàn)意外情況，主軸沒有能夠及時停下來。

　　3、受傷者徐某當(dāng)時兩只手戴著手套，感受以及反應(yīng)不敏捷，首先尼龍繩壓著手套，待手有感覺想抽出來時，被手套套著，抽不出來。

　　4、從根本上講，是單位安全生產(chǎn)管理力度不夠，三個人（包括天車工人）缺乏經(jīng)驗、教訓(xùn)；安全生產(chǎn)教育沒有組織學(xué)習(xí)過類似的事故案例，出現(xiàn)違章操作時沒有人制止或者提醒；甚至發(fā)生事故之后也沒有人能夠明確提出防范類似事故重復(fù)發(fā)生的具體措施。可見，企業(yè)安全文化建設(shè)需要化大力氣。

　　三、教訓(xùn)與防范措施：

　　1、主軸旋轉(zhuǎn)必須有人控制，根據(jù)情況隨時開或者停，不能讓它處于“失控”狀態(tài)。

　　2、既然已經(jīng)有天車吊著卡盤，那么，扶的人就只能是一個人，以便于把卡盤扶正，使卡盤內(nèi)孔中心線與主軸中心線重疊；而且，不能用勁推，要靠它們之間的“自愿”配合而實(shí)現(xiàn)裝配。

　　3、操作者在車床開始旋轉(zhuǎn)時，是不能戴手套的，以便保持手的敏感性。

　　4、從根本上考慮，要加強(qiáng)企業(yè)安全文化建設(shè)，形成人人重視安全生產(chǎn)、人人能夠“知道危險防范危險”并且提醒別人防范危險的安全文化氛圍。