??????? 某廠斗輪機(jī)檢修試運和重新處理缺陷，未按規(guī)定履行工作票手續(xù)，導(dǎo)致1名工作人員死亡。
??????? 【簡要經(jīng)過】
??????? 某廠輸煤運行和維護(hù)工作分別由兩個項目部承擔(dān)，事故前，斗輪機(jī)發(fā)生故障，維護(hù)項目部辦理工作票進(jìn)行檢修。檢修中擅自增加1名工作班成員（死者），位履行工作票手續(xù)。
??????? 3月9日上午，斗輪機(jī)檢修完畢，檢修人員未按規(guī)定押回工作票，只是和運行人員口頭聯(lián)系，試運斗輪機(jī)。試運中，檢修人員發(fā)現(xiàn)斗輪機(jī)仍有缺陷，未按規(guī)定重新履行工作票手續(xù)，只是給司機(jī)打手勢要求停止斗輪機(jī)運行。斗輪機(jī)停運后，2名檢修人員進(jìn)入斗輪機(jī)的輪斗中處理缺陷。
??????? 司機(jī)突然想起斗輪機(jī)需連續(xù)試運，沒有到就地檢查斗輪機(jī)是否具備啟動條件，只是在司機(jī)室瞭望，便啟動斗輪機(jī)。導(dǎo)致1名人員被旋轉(zhuǎn)的斗輪機(jī)帶起甩入到倒流板的篦子上死亡，另1名人員從斗輪機(jī)上跳下來，撿了一條命。
??????? 【原因及暴露問題】
??????? 1、檢修人員嚴(yán)重違章，試運設(shè)備不押票，只是和運行人員口頭聯(lián)系。
??????? 2、運行人員嚴(yán)重違章，同意檢修人員不押票試運，啟動設(shè)備前不認(rèn)真檢查。
??????? 3、檢修人員嚴(yán)重違章，已經(jīng)傳動的設(shè)備再次檢修，仍然不辦理任何手續(xù)。
??????? 4、檢修人員嚴(yán)重違章，工作班成員變更隨意，不履行手續(xù)。
??????? 5、沒有對項目部履行管理責(zé)任，運行和維護(hù)項目部管理混亂。?
??????? 【知識點】
??????? 檢修設(shè)備試運工作應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人提出申請，經(jīng)工作許可人同意并收回工作票，在不變動其他工作組安全措施時，方可十運設(shè)備。
??????? 工作期間，如果需要增加（變更）工作班成員，新加入人員應(yīng)進(jìn)行工作地點和工作任務(wù)、危險點分析和控制措施學(xué)習(xí)，接受安全措施交底，并在《危險點控制措施票》上簽名后，方可工作。
??????? 【制度規(guī)定】
??????? 《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機(jī)械部分）熱力機(jī)械工作票制度的補(bǔ)充第5.8.1條規(guī)定：“對需要經(jīng)過試運檢驗施工質(zhì)量后方可交工的工作，或工作中間需要啟動檢修設(shè)備時，如不影響其他工作班組安全措施范圍的變動，工作負(fù)責(zé)人在試運前應(yīng)將全體工作人員撤至安全地點，然后將所持工作票交工作許可人”。第5.8.3條規(guī)定：“試運后尚需工作時，工作許可人按工作票要求重新布置安全措施并會同工作負(fù)責(zé)人重新履行工作許可手續(xù)后，工作負(fù)責(zé)人方可通知工作人員繼續(xù)進(jìn)行工作”。
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