2004年11月22日11時(shí)左右，某石油鋼管有限責(zé)任公司動(dòng)力分廠電工班在空壓站更換天頂照明燈泡時(shí)，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失9.4萬元。
　　一、事故經(jīng)過

　　該石油鋼管有限責(zé)任公司(原某石油鋼管廠)位于西北工業(yè)重鎮(zhèn)—陜西省寶雞市，始建于1958年，是國家第一個(gè)五年計(jì)劃期間興建的156個(gè)重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目之一。所屬動(dòng)力分廠主要負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)和生活的風(fēng)、水、汽、電供應(yīng)保障工作。

　　2004年11月21日，動(dòng)力分廠空壓站上中班員工發(fā)現(xiàn)天井照明燈泡不亮，于是打電話給電工班報(bào)修。11月22日10時(shí)，動(dòng)力分廠電工班長(zhǎng)屈某帶領(lǐng)電工王某、杜某到動(dòng)力分廠空壓站更換天井照明燈泡，11時(shí)左右，站在葫蘆吊維修平臺(tái)上的王某和杜某發(fā)現(xiàn)空壓站廠房西北角的燈具損壞，兩人拆除該燈具后，杜某和王某按照站在地面上的班長(zhǎng)屈某的指令，同時(shí)爬伏在葫蘆吊的維修平臺(tái)上，從西向東返回。在返回途中，王某突然抬起頭，其頭部被空壓站廠房橫梁與葫蘆吊維修平臺(tái)護(hù)欄夾傷，經(jīng)送寶雞市中心醫(yī)院搶救無效死亡(事故發(fā)生時(shí)，杜某爬伏在葫蘆吊的安全平臺(tái)上，未受到任何傷害)。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　動(dòng)力分廠電工王某在葫蘆吊運(yùn)行中，未戴安全帽，注意力不集中，沒有嚴(yán)格執(zhí)行班長(zhǎng)的指令，將頭抬起的不安全行為是造成事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　動(dòng)力分廠空壓站廠房和葫蘆吊設(shè)計(jì)存在缺陷，員工教育培訓(xùn)不夠是造成事故的間接原因。

　　(三)管理原因

　　電工班班長(zhǎng)屈某作為現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人，未認(rèn)真履行職責(zé)，在作業(yè)過程中監(jiān)護(hù)不力，檢查不到位，對(duì)王某未戴安全帽的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

　　三、事故教訓(xùn)及防范措施

　　(一)從本質(zhì)安全入手，全面排查存在的事故隱患，整改動(dòng)力分廠空壓站廠房和葫蘆吊設(shè)計(jì)存在的缺陷，將天井照明改為墻壁彎燈。

　　(二)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育和培訓(xùn)，努力提高員工的安全意識(shí)和自我保護(hù)能力。

　　(三)現(xiàn)場(chǎng)管理人員必須強(qiáng)化對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的檢查和監(jiān)護(hù)力度，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)作業(yè)過程中存在風(fēng)險(xiǎn)的有效控制，杜絕違章行為的發(fā)生。