2004年7月21日14時40分左右，某石油管理局準(zhǔn)東勘探開發(fā)公司技術(shù)作業(yè)公司石西油田項目經(jīng)理部修井八隊在石西油田石南SN2703井進(jìn)行檢泵作業(yè)后清洗抽油機時，工作人員被擠在抽油機驢頭和爬梯之間，造成1人死亡。

　　一、事故經(jīng)過

　　成立于1993年的技術(shù)作業(yè)公司是該局準(zhǔn)東勘探開發(fā)公司下屬的一個副處級單位，主要從事油田油水井小修、大修工程施工、試油工程施工、采油工藝技術(shù)服務(wù)、增產(chǎn)增注施工等工程技術(shù)服務(wù)。石西陸梁項目經(jīng)理部主要負(fù)責(zé)管理在石西和陸梁油田作業(yè)的兩支修井隊，其中之一就是修井八隊。

　　2004年7月21日，修井8隊完成石西油田石南SN2703井檢泵作業(yè)任務(wù)后，對作業(yè)現(xiàn)場和抽油機正在進(jìn)行清理，準(zhǔn)備交井。10時，對抽油機進(jìn)行清洗。11時30分，SN2703井抽油機起抽。午飯后，當(dāng)班工人對抽油機支架進(jìn)行清洗工作，班長孫某(外雇工)在沒有停止抽油機工作的情況下，直接從抽油機爬梯往上爬，當(dāng)爬到中途時，抽油機的驢頭正好運行到下死點，孫某被擠在抽油機驢頭和爬梯之間?，F(xiàn)場工作人員發(fā)現(xiàn)后立即停止抽油機，并將孫某送往醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日18時40分死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　修井八隊三班班長孫某，作為班組安全第一責(zé)任人，思想麻痹，沒有停機就上抽油機進(jìn)行清理衛(wèi)生工作，屬違章操作行為，是本次事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　修井八隊對修井收尾工作現(xiàn)場安全管理混亂，勞動組織不合理，安全措施不落實，現(xiàn)場施工監(jiān)護(hù)與監(jiān)督檢查不到位。

　　(三)管理原因

　　1、現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，規(guī)章制度執(zhí)行不到位，部分員工的安全意識、自我保護(hù)意識差。

　　2、對員工的安全教育與培訓(xùn)管理不到位，對員工的崗位操作規(guī)程和安全基本常識培訓(xùn)工作不扎實，培訓(xùn)沒有起到應(yīng)有的效果。

　　3、對修井全過程中的風(fēng)險識別不全面，風(fēng)險削減與控制措施、應(yīng)急預(yù)案、作業(yè)指導(dǎo)書與現(xiàn)場檢查表不夠完善，存在不足。

　　4、人力公司與技術(shù)作業(yè)公司在外雇工管理的協(xié)調(diào)方面存在問題，人力公司對技術(shù)作業(yè)公司外雇工的培訓(xùn)工作監(jiān)督、檢查不到位。

　　三、事故教訓(xùn)及防范措施

　　(一)施工現(xiàn)場安全管理和監(jiān)督不到位。

　　要開展施工作業(yè)現(xiàn)場安全大檢查，檢查崗位責(zé)任制的落實情況、員工的培訓(xùn)與安全教育情況、員工崗位操作技能熟悉掌握與執(zhí)行情況、外雇工的用工管理情況、現(xiàn)場安全監(jiān)督與檢查情況等。同時，加大定期檢查和不定期抽查的工作力度，杜絕“三違”行為。

　　(二)外雇人員管理不到位，安全意識和操作技能培訓(xùn)相對滯后。

　　隨著修井隊伍外雇人員的增多，應(yīng)高度重視外雇工培訓(xùn)教育工作。組織員工對崗位職責(zé)、崗位操作規(guī)程、風(fēng)險控制措施等內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，對培訓(xùn)效果進(jìn)行跟蹤與評價，提高員工的安全防范與自我保護(hù)意識。要組織召開事故分析會，深刻分析事故原因，落實有效的防范措施，教育公司全體職工，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，杜絕此類事故再次發(fā)生。

　　(三)“兩書一表”和風(fēng)險動態(tài)管理沒有真正落到實處。

　　因此，要對井下作業(yè)所有過程中存在的風(fēng)險重新進(jìn)行識別和評價，進(jìn)一步完善風(fēng)險控制措施與應(yīng)急預(yù)案，重新修訂“兩書一表”。加強管理，認(rèn)真組織全員學(xué)習(xí)，提高全員安全意識和防范風(fēng)險的能力。

　　(四)人員組織不合理，職責(zé)不落實。

　　因此，要對修井作業(yè)隊人員配置情況進(jìn)行摸底調(diào)查，對其他單位外雇工的使用與管理情況進(jìn)行檢查。加強對外雇工的管理，完善各項管理制度，明確用工標(biāo)準(zhǔn)，合理配備人員，落實各級監(jiān)督管理責(zé)任，強化安全監(jiān)督檢查，確保人員能力滿足作業(yè)要求，杜絕各類重特大事故的發(fā)生。