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河南省新鄉(xiāng)市礦山起重機(jī)有限公司“12·14”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

 2013年12月14日上午9時(shí)30分左右,河南省新鄉(xiāng)市礦山起重機(jī)有限公司在河北津西鋼鐵集團(tuán)股份有限公司租賃萬(wàn)通公司煉鋼廠2#天車更換主鉤鋼絲繩時(shí),發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失99.6萬(wàn)元。
  事故發(fā)生后,唐山市安監(jiān)局、遷西縣委縣政府高度重視,要求依法依規(guī)調(diào)查,嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對(duì)性的整改措施,切實(shí)用事故教訓(xùn)推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。
  根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī),經(jīng)遷西縣人民政府同意,12月16日,成立了由縣安監(jiān)局、縣總工會(huì)、縣監(jiān)察局、縣公安局、縣工信局等有關(guān)部門(mén)人員參加的“河南省新鄉(xiāng)市礦山起重機(jī)有限公司‘12·14’ 機(jī)械傷害事故調(diào)查組”(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),聘請(qǐng)有關(guān)專家參與,對(duì)事故展開(kāi)全面調(diào)查。
  事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證,詢問(wèn)有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
  一、事故相關(guān)單位概況及工程合同簽訂情況
 ?。ㄒ唬┖幽鲜⌒锣l(xiāng)市礦山起重機(jī)有限公司。
  河南省新鄉(xiāng)市礦山起重機(jī)有限公司成立于2003年,企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào):410728000014035(7-10),特種設(shè)備制造許可證編號(hào):TS2410054-2006B、TS2410467-2016、TS2441272-2016,公司類型為有限責(zé)任公司,注冊(cè)資本:15880.98萬(wàn)元,經(jīng)營(yíng)地址位于河南省新鄉(xiāng)市長(zhǎng)垣縣長(zhǎng)惱工業(yè)區(qū),法定代表人:任會(huì)江。該公司下設(shè)8個(gè)部門(mén)、9個(gè)車間,員工1200人,主要產(chǎn)品為起重機(jī),年銷售收入38521萬(wàn)元。
 ?。ǘ┖颖苯蛭麂撹F集團(tuán)大方重工科技有限公司。
  河北津西鋼鐵集團(tuán)大方重工科技有限公司成立于2003年,企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào):130227000002726,公司類型為有限責(zé)任公司,注冊(cè)資本:9309萬(wàn)元,經(jīng)營(yíng)地址位于遷西縣三屯營(yíng)鎮(zhèn),法定代表人:韓力。公司下設(shè)辦公室、安全部、機(jī)動(dòng)部、供應(yīng)部、銷售公司、財(cái)務(wù)部、人資部、企管部、生產(chǎn)部、質(zhì)量部、技術(shù)研發(fā)中心等16個(gè)部門(mén),員工960名,主要從事鑄件制造、鋼結(jié)構(gòu)件加工、成套機(jī)械設(shè)備組安檢修,銷售本公司產(chǎn)品并提供售后服務(wù)業(yè)務(wù)。
  (三)河北津西鋼鐵集團(tuán)股份有限公司。
  河北津西鋼鐵集團(tuán)股份有限公司成立于1986年,企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào):130000400001364,公司類型為股份有限公司,注冊(cè)資本:22863.5573萬(wàn)元,經(jīng)營(yíng)地址位于河北省遷西縣三屯營(yíng)鎮(zhèn)東,法定代表人:韓力。公司主要從事礦石磁選、爐料的加工生產(chǎn)、生鐵和鋼坯的冶煉等,年產(chǎn)鐵、鋼、材各650萬(wàn)噸。
  2012年12月26日,河北津西鋼鐵集團(tuán)股份有限公司整體租賃遷西縣津西萬(wàn)通球墨鑄管有限公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所(固定資產(chǎn)、辦公家具等),由河北津西鋼鐵集團(tuán)股份有限公司向整體租賃廠區(qū)派遣員工,開(kāi)展生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)和管理活動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱該單位為租賃萬(wàn)通公司)。租賃萬(wàn)通公司下設(shè)燒結(jié)廠、煉鐵廠、煉鋼廠、軋鋼廠、動(dòng)力廠,員工2400人,現(xiàn)具備年產(chǎn)鋼、鐵各100萬(wàn)噸,材80萬(wàn)噸的生產(chǎn)能力。
  租賃萬(wàn)通公司煉鋼廠下設(shè)辦公室、生產(chǎn)技術(shù)科、設(shè)備科、安全科,冶煉車間、連鑄車間、天車車間、運(yùn)行車間、熱裝車間、鉗修車間、電儀車間,現(xiàn)有員工572名。
  (四)工程合同簽訂情況。
  2013年2月13日,河北津西鋼鐵集團(tuán)股份有限公司與河北津西鋼鐵集團(tuán)大方重工科技有限公司簽訂《租賃萬(wàn)通煉鋼廠起重設(shè)備專業(yè)化運(yùn)營(yíng)管理合同》,河北津西鋼鐵集團(tuán)股份有限公司將租賃萬(wàn)通煉鋼廠起重設(shè)備實(shí)施專業(yè)化運(yùn)營(yíng)管理工程承包給河北津西鋼鐵集團(tuán)大方重工科技有限公司,雙方同時(shí)簽訂《安全生產(chǎn)協(xié)議》,就雙方在承包工期、安全生產(chǎn)的權(quán)利和義務(wù)等方面做了明確規(guī)定。
  2013年10月4日,河北津西鋼鐵集團(tuán)大方重工科技有限公司與河南省新鄉(xiāng)市礦山起重機(jī)有限公司簽訂《河北津西鋼鐵集團(tuán)型鋼公司、津西股份、萬(wàn)通公司起重設(shè)備專業(yè)化維修合同》,河北津西鋼鐵集團(tuán)大方重工科技有限公司將津西股份型鋼一廠、二廠、軋鋼廠、煉鋼廠、萬(wàn)通公司煉鋼廠、軋鋼廠起重設(shè)備專業(yè)化運(yùn)營(yíng)管理和備件供應(yīng)工程承包給河南省新鄉(xiāng)市礦山起重機(jī)有限公司,雙方同時(shí)簽訂《安全生產(chǎn)協(xié)議》,就雙方在承包工期、安全生產(chǎn)的權(quán)利和義務(wù)等方面做了明確規(guī)定。
  按照公司內(nèi)部管理規(guī)定,河南省新鄉(xiāng)市礦山起重機(jī)有限公司每月15日授權(quán)盧書(shū)昌、盧躍輝(身份證號(hào)410728196410072014、410728197801109819)為該公司委托代理人,全權(quán)負(fù)責(zé)河北津西鋼鐵集團(tuán)股份有限公司起重機(jī)及相關(guān)一切業(yè)務(wù)。
  按照合同約定,河南省新鄉(xiāng)市礦山起重機(jī)有限公司負(fù)責(zé)租賃萬(wàn)通公司煉鋼廠、軋鋼廠起重設(shè)備專業(yè)化運(yùn)營(yíng)管理和備件供應(yīng)工程,盧躍輝具體負(fù)責(zé)該單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)工作。
  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程
  (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
  2013年12月14日上午,河南省新鄉(xiāng)市礦山起重機(jī)有限公司施工隊(duì)按租賃萬(wàn)通公司安全傳遞卡審批的檢修工作計(jì)劃,準(zhǔn)備對(duì)該公司煉鋼廠2#100噸天車主鉤鋼絲繩進(jìn)行更換。9時(shí)左右,河南省新鄉(xiāng)市礦山起重機(jī)有限公司維修隊(duì)長(zhǎng)賈立軍安排其施工人員王秀東、高海明,順?shù)撎菖郎暇嗟乇?2.5米高的天車跨安全通道上等候?qū)嵤┚S修工作。二人南北直線距離5米左右,高海明站在北側(cè),位于廠房天車跨第四根立柱南側(cè)6米位置。天車端梁與廠房立柱的間距為0.155米。9時(shí)30分左右,2#天車停在2#轉(zhuǎn)爐平臺(tái)北側(cè)廢鋼區(qū)上方準(zhǔn)備進(jìn)行檢修,賈立軍發(fā)現(xiàn)天車所停位置不合適,于是指揮2#天車由南向北方向移動(dòng),2#天車司機(jī)陳海強(qiáng)(租賃萬(wàn)通公司煉鋼廠天車司機(jī))按賈立軍的指揮鳴鈴后開(kāi)動(dòng)天車向車間北側(cè)移動(dòng)。此時(shí),高海明已從天車跨安全通道第5.25米處1.2米高的防護(hù)欄桿上向正在移動(dòng)的2#天車攀爬。王秀東看見(jiàn)后立即大呼快停車,但為時(shí)已晚,高海明被移動(dòng)中的天車擠壓過(guò)廠房天車跨立柱后,掉落在該立柱北側(cè)0.795米處的二層天車跨安全通道上。事故發(fā)生前,現(xiàn)場(chǎng)只有賈立軍、王秀東、高海明、天車司機(jī)陳海強(qiáng),地面整理鋼絲繩施工人員艾建財(cái)、付曉玉,共計(jì)6人,租賃萬(wàn)通公司無(wú)其他管理和監(jiān)護(hù)人員在現(xiàn)場(chǎng)。
 ?。ǘ┦鹿示仍^(guò)程。
  事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)班人員立即組織救援,并撥打120急救電話,為爭(zhēng)取搶救時(shí)間,賈立軍用自己的伊蘭特轎車(車牌號(hào):冀BD8516)將高海明送到遷西縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。10時(shí)40分左右,高海明經(jīng)搶救無(wú)效死亡。