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唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司“4·3”機(jī)械傷害事故調(diào)查報告

2013年4月3日15時左右,唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司原料車間檢修天車作業(yè)過程中發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失80萬元。
  接到事故報告后,漢沽管理區(qū)安監(jiān)局、漢沽管理區(qū)監(jiān)察局、市公安局漢沽分局和漢沽管理區(qū)總工會等單位,迅速派員趕赴事故現(xiàn)場,成立了“4·3”機(jī)械傷害事故調(diào)查組,展開事故調(diào)查。
  一、事故單位概況
  唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司,位于唐山漢沽管理區(qū)果園一隊,注冊資本壹億元,企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 為130297000000085,企業(yè)類型為有限責(zé)任公司。該公司始建于2006年,具有年生產(chǎn)玻璃1500萬重量箱生產(chǎn)規(guī)模和能力,主要產(chǎn)品銷售網(wǎng)絡(luò)遍及中國,東南亞,東歐,中東,非洲及南美等地。公司下設(shè)9個部(室)和一分廠、三分廠,并設(shè)有獨(dú)立的安全管理機(jī)構(gòu),現(xiàn)有員工480余名,其中專職安全管理人員10名。一分廠下設(shè)原料車間、煤氣站和兩條玻璃生產(chǎn)線,一分廠現(xiàn)有員工206名,其中專職安全管理人員2名,原料車間現(xiàn)有員工40名。
  二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救經(jīng)過
  2013年4月3日11時30分,唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司天車工楊義國操作天車在原料車間(南北走向)進(jìn)行抓沙作業(yè)時,天車因鋼筒發(fā)生故障而不能正常工作,于是楊義國將天車故障情況電話告訴原料車間副工段長張志興。張志興電話通知原料車間維修班代理班長田兵派員進(jìn)行維修,隨后,楊義國將故障天車停放在原料車間軌道北部,并駕駛軌道南部天車?yán)^續(xù)進(jìn)行抓沙作業(yè)。14時,田兵安排崔志輝、崔洪滿、單忠云到廠區(qū)修理故障叉車。14時40分,田兵到原料車間維修天車,田兵在向楊義國了解天國故障時,崔洪滿修理完成叉車后也來到原料車間,要求和田兵共同維修故障天車。因崔洪滿剛分配到維修班一個月時間,田兵對他的維修技術(shù)不太了解,加之維修天車系高空作業(yè),危險性大,田兵讓崔洪滿在地面做些輔助工作。楊義國將故障天車開至車間中部空曠位置,田兵沿天車軌道攀登梯攀登到故障天車(距地面約9米)上面進(jìn)行維修。15時左右,崔洪滿在未與現(xiàn)場其他作業(yè)人員打招呼的情況下,擅自登上天車軌道,沿天車軌道走向天車所在位置,欲到天車上部查看維修情況。此時天車維修完成,崔洪滿恰好走在天車維修現(xiàn)場其他人員的視線盲區(qū),田兵指揮楊義國啟動天車向北行駛,行駛的天車將崔紅滿擠在天車軌道西側(cè)立柱上。正在巡檢的張志興聽到天車軌道上有叫喊聲,立即沿天車軌道攀登梯攀登到天車軌道上,發(fā)現(xiàn)崔洪滿頭朝北,身體平躺在天車軌道與墻體之間,肋部有血印劃痕,身體其它部位無傷痕,且神智清醒。看到此種情況后,張志興立即叫停運(yùn)行的天車,田兵將事故情況電話報告至公司設(shè)備動力部部長蔡玉花,現(xiàn)場作業(yè)人員將崔洪滿抬至地面上并立即將其往天津市寧河縣醫(yī)院進(jìn)行救治。當(dāng)日22時20分,崔洪滿經(jīng)搶救無效后死亡。
  三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
  (一)直接原因
  崔洪滿擅自違規(guī)登上天車軌道,沿天車軌道走向天車所在位置,欲到天車上部查看維修情況時,此時天車維修完成,崔洪滿恰處在現(xiàn)場其他人員的視線盲區(qū),楊義國啟動天車向北行駛,行駛的天車將崔洪滿擠在天車軌道西側(cè)立柱上。這是造成事故發(fā)生的直接原因。
  (二)間接原因
  1.安全管理不到位。唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司安全管理不到位,管理人員安全意識淡薄,對崔洪滿擅自登上天車軌道的行為未及時發(fā)現(xiàn)和有效制止;未嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備檢修技術(shù)措施,未進(jìn)行可靠的安全確認(rèn),作業(yè)現(xiàn)場缺乏有效的溝通。
  2.安全教育培訓(xùn)不到位。唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司安全教育培訓(xùn)不到位,導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識淡薄,對作業(yè)環(huán)境存在的危險因素認(rèn)識不足。
  (三)事故性質(zhì)
  經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定,唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司“4·3”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
  四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者處理建議
 ?。ㄒ唬κ鹿守?zé)任人的處理建議
  1.崔洪滿,男,唐山市藍(lán)欣玻璃有限公司設(shè)備動力部下設(shè)原料車間維修班維修工,負(fù)責(zé)原料車間設(shè)備故障的消除等工作,擅自登上天車軌道,對此起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在此起事故中已經(jīng)死亡,建議不再追究其責(zé)任。