2013年11月21日20時(shí)20分，河北鋼鐵集團(tuán)金鼎重工股份有限公司燒結(jié)廠3號(hào)燒結(jié)機(jī)機(jī)尾用于環(huán)保的除塵風(fēng)機(jī)在電機(jī)更換后調(diào)試運(yùn)行時(shí)爆裂，風(fēng)機(jī)轉(zhuǎn)子、機(jī)殼碎片飛出擊中現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員，造成4人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失600余萬(wàn)元。
　　11月22日，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，邯鄲市人民政府成立了由市安全監(jiān)管局牽頭，市監(jiān)察局、市公安局和市總工會(huì)相關(guān)人員組成的河北鋼鐵集團(tuán)金鼎重工股份有限公司“11·21”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加，對(duì)事故展開(kāi)調(diào)查。
　　在調(diào)查中，事故調(diào)查組聘請(qǐng)省、市安全生產(chǎn)領(lǐng)域4位冶金、機(jī)電技術(shù)專家組成專家組，分析、查找事故發(fā)生的直接原因和責(zé)任人。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，詢問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
　　一、事故發(fā)生單位概況
　　河北鋼鐵集團(tuán)金鼎重工股份有限公司2010年成立，民營(yíng)企業(yè)，是河北鋼鐵集團(tuán)公司的成員單位，每年向河北鋼鐵集團(tuán)公司繳納管理費(fèi)500萬(wàn)元，并接受其業(yè)務(wù)指導(dǎo)，與河北鋼鐵集團(tuán)公司無(wú)資產(chǎn)關(guān)系。營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)130400000065355；經(jīng)營(yíng)地址位于武安市上團(tuán)城鄉(xiāng)崇義村東；法人代表王建兵；注冊(cè)資本3億元；公司類型為有限責(zé)任公司；主要經(jīng)營(yíng)精密鑄鐵件、鑄鋼件、鑄鍛件的制造與銷售及生鐵冶煉、燒結(jié)礦、鋼鐵制品、鋼坯、特鋼、軋鋼、線材的生產(chǎn)與銷售等。該公司下設(shè)8個(gè)分廠、14個(gè)部室，員工5000余人，年產(chǎn)生鐵300萬(wàn)噸，鋼坯300萬(wàn)噸,中厚板100萬(wàn)噸。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
　　2013年11月21日凌晨5時(shí)左右，河北鋼鐵集團(tuán)金鼎重工股份有限公司燒結(jié)廠3號(hào)燒結(jié)機(jī)機(jī)尾用于環(huán)保的除塵風(fēng)機(jī)電機(jī)在運(yùn)行中發(fā)生弧光接地故障，造成停機(jī)，經(jīng)檢查確認(rèn)為電機(jī)線圈燒壞（電機(jī)型號(hào)為YKK560-8）。上午7時(shí)40分，燒結(jié)廠廠長(zhǎng)王建軍在公司早調(diào)會(huì)上進(jìn)行了匯報(bào)，公司常務(wù)副總經(jīng)理趙勝國(guó)要求盡快修復(fù)。王建軍回廠后，成立了以燒結(jié)廠維修車(chē)間主任左彥兵為組長(zhǎng)的檢修小組負(fù)責(zé)電機(jī)更換。檢修小組依據(jù)公司規(guī)定編寫(xiě)了檢修方案，制訂了安全措施。根據(jù)公司設(shè)備維修規(guī)定，燒結(jié)廠設(shè)備科長(zhǎng)武世偉將電機(jī)損壞情況上報(bào)給公司設(shè)備部長(zhǎng)孔鳳琴和供應(yīng)部長(zhǎng)石潔。根據(jù)職責(zé)分工，供應(yīng)部具體聯(lián)系確定既有維修能力、又可以在維修期間提供相同型號(hào)替代電機(jī)的維修廠家。經(jīng)公司供應(yīng)部采購(gòu)員唱桂麗多方聯(lián)系，石家莊冀華高壓電機(jī)維修中心有兩臺(tái)型號(hào)相近電機(jī)：一臺(tái)為Y560-8電機(jī)，一臺(tái)為YKK560-6電機(jī)。得知此情況后，公司供應(yīng)部部長(zhǎng)石潔打電話詢問(wèn)燒結(jié)廠廠長(zhǎng)王建軍該電機(jī)是否能用，并讓他直接與石家莊維修廠家聯(lián)系。王建軍就讓該廠設(shè)備科長(zhǎng)武世偉與石家莊廠家溝通。隨后，武世偉在與燒結(jié)廠維修車(chē)間主任左彥兵商量后以電話形式告知石家莊冀華高壓電機(jī)維修中心YKK560-6電機(jī)可用，并向公司供應(yīng)部長(zhǎng)石潔和設(shè)備部長(zhǎng)孔鳳琴做了匯報(bào)?？坐P琴同意先借用該替代電機(jī)使用，待公司損壞電機(jī)修復(fù)后再返還廠家的替代電機(jī)。下午16時(shí)左右，燒結(jié)廠維修人員將從石家莊運(yùn)來(lái)的替代電機(jī)送到公司機(jī)修廠安裝聯(lián)軸器。17時(shí)左右，運(yùn)達(dá)燒結(jié)廠。此時(shí)，武世偉發(fā)現(xiàn)該電機(jī)無(wú)銘牌，就問(wèn)維修車(chē)間主任左彥兵情況，左彥兵回答：“該電機(jī)到貨后就沒(méi)有銘牌，電機(jī)中心高，地腳尺寸和安裝尺寸都相同，應(yīng)該沒(méi)有問(wèn)題”，于是就組織現(xiàn)場(chǎng)人員開(kāi)始安裝。18時(shí)45分，電機(jī)安裝完成后開(kāi)始接電空試，運(yùn)行正常，但轉(zhuǎn)向相反。19時(shí)15分，停機(jī)倒線。20時(shí)左右，連接完畢。左彥兵通知可以啟動(dòng)。20時(shí)15分，風(fēng)機(jī)啟動(dòng)，啟動(dòng)后運(yùn)行平穩(wěn)，左彥兵通知開(kāi)啟風(fēng)門(mén)，開(kāi)至5°時(shí)未發(fā)現(xiàn)風(fēng)機(jī)異常，運(yùn)行3分鐘后左彥兵通知增開(kāi)5°風(fēng)門(mén)，此時(shí)，燒結(jié)廠長(zhǎng)王建軍發(fā)現(xiàn)風(fēng)機(jī)欄桿有輕微震動(dòng)。當(dāng)風(fēng)機(jī)運(yùn)行5分鐘后，左彥兵通知再加開(kāi)5°風(fēng)門(mén)時(shí)（此時(shí)風(fēng)門(mén)已加到15°），震動(dòng)加大，現(xiàn)場(chǎng)的燒結(jié)廠電修主任張輝聽(tīng)到有異響，就向王建軍說(shuō)：“不行就停吧”，王建軍說(shuō)：“馬上?！?。話音剛落，就聽(tīng)到一聲巨響，風(fēng)機(jī)機(jī)殼破裂，風(fēng)機(jī)轉(zhuǎn)子和機(jī)殼碎片飛出，擊中了現(xiàn)場(chǎng)10名員工中的7名員工。
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　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)的燒結(jié)廠廠長(zhǎng)王建軍立即向公司安全副總靳存慶和常務(wù)副總趙勝國(guó)報(bào)告，靳存慶隨即電話通知公司應(yīng)急救援車(chē)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，并撥打120求助，幾分鐘后，公司救援車(chē)最先趕到，并將一名傷者送至峰峰礦務(wù)局醫(yī)院，隨后趕到的兩輛120救護(hù)車(chē)分別將其余6名傷者送到武安市仁慈醫(yī)院和武安市人民醫(yī)院搶救。至22日凌晨5時(shí)左右，從3家醫(yī)院反饋過(guò)來(lái)的信息：4人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，其余3人正在接受治療，無(wú)生命危險(xiǎn)。本次事故共造成4人死亡、3人輕傷。
　　三、事故報(bào)告情況
　　事故發(fā)生后，河北鋼鐵集團(tuán)金鼎重工股份有限公司總經(jīng)理王建軍安排公司常務(wù)副總經(jīng)理趙勝國(guó)全權(quán)負(fù)責(zé)事故的處理，2013年11月21日21時(shí)30分左右，趙勝國(guó)安排公司安全副總經(jīng)理靳存慶在搶救人員的同時(shí)，按規(guī)定向各有關(guān)部門(mén)進(jìn)行報(bào)告，但靳存慶因忙于安排搶救傷員，沒(méi)有第一時(shí)間上報(bào)。22日8時(shí)40分，總經(jīng)理助理孫志剛將事故情況向武安市安全監(jiān)管局、武安市上團(tuán)城鄉(xiāng)進(jìn)行匯報(bào)并提交了書(shū)面報(bào)告，隨后武安市安全監(jiān)管局和上團(tuán)城鄉(xiāng)政府按程序向武安市政府和邯鄲市安全監(jiān)管局進(jìn)行了報(bào)告。河北鋼鐵集團(tuán)金鼎重工股份有限公司在事故發(fā)生后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)，形成事故遲報(bào)。
　　四、人員傷亡情況
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　　郝維肖，男，21歲，武安市午汲鎮(zhèn)西廣村人；
　　李江偉，男，21歲，武安市馬莊鄉(xiāng)井家郊村人；
　　左彥兵，男，53歲，武安市午汲鎮(zhèn)賈莊村人；
　　江小峰，男，24歲，武安市午汲鎮(zhèn)西廣村人。
　　（二）受傷人員。
　　郝江華，男37歲，武安市西長(zhǎng)遠(yuǎn)村人；
　　王俊杰，男，35歲，武安市康二城鎮(zhèn)清華村人；
　　王現(xiàn)軍，男，31歲，涉縣固新鎮(zhèn)人。
　　五、事故原因和性質(zhì)
　　(一)直接原因。
　　由于燒結(jié)廠機(jī)尾除塵風(fēng)機(jī)使用的替代電機(jī)轉(zhuǎn)速大于原配電機(jī)轉(zhuǎn)速（原配電機(jī)型號(hào)YKK560-8、轉(zhuǎn)速730轉(zhuǎn)/分鐘、功率800千瓦，替代電機(jī)型號(hào)YKK560-6、轉(zhuǎn)速1000轉(zhuǎn)/分鐘、功率800千瓦。），其轉(zhuǎn)速是原配電機(jī)轉(zhuǎn)速的1.3倍。在使用替代電機(jī)后風(fēng)機(jī)承受的載荷是核定載荷2.8倍（風(fēng)機(jī)額定轉(zhuǎn)速為750/分鐘），致使風(fēng)機(jī)轉(zhuǎn)子解體后打碎機(jī)殼，轉(zhuǎn)子和機(jī)殼碎片飛出擊中現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員。因此，錯(cuò)誤使用與風(fēng)機(jī)不相匹配的高轉(zhuǎn)速電機(jī)是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的直接原因。
　　(二)間接原因。
　　1. 風(fēng)機(jī)啟動(dòng)試車(chē)過(guò)程中，燒結(jié)廠維修車(chē)間主任左彥兵違反公司《除塵風(fēng)機(jī)崗位操作規(guī)程》，未指令現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)試車(chē)的風(fēng)機(jī)工、電工以外的8名職工撤離現(xiàn)場(chǎng)。燒結(jié)廠廠長(zhǎng)王建軍到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督試車(chē)，也未有效組織人員撤離，事故發(fā)生時(shí)，轉(zhuǎn)子及機(jī)殼碎片飛出，造成傷亡人員擴(kuò)大。