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唐山海港瑞嘉裝卸有限公司“1·19”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

 2014年1月19日10時(shí)05分,唐山海港瑞嘉裝卸有限公司在唐山中遠(yuǎn)集裝箱物流有限公司集裝箱場站進(jìn)行鍍鋅管裝箱作業(yè)時(shí),發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失60萬元。
    事故發(fā)生后,市安監(jiān)局、開發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)高度重視,要求依法依規(guī)調(diào)查,嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,切實(shí)用事故教訓(xùn)推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。
    依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī),經(jīng)海港開發(fā)區(qū)管委會(huì)同意,1月24日,成立了由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)工會(huì)工作委員會(huì)等有關(guān)部門人員參加的“唐山海港瑞嘉裝卸有限公司‘1·19’機(jī)械傷害事故調(diào)查組”(以下簡稱事故調(diào)查組),對事故展開全面調(diào)查。
    事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證,詢問有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
    一、事故單位及合同簽訂情況
   ?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位概況。
    1.唐山海港瑞嘉裝卸有限公司成立于2013年8月19日,位于唐山海港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)正興佳苑14幢1單元302號(hào),營業(yè)執(zhí)照注冊號(hào):130294000009021,公司類型為有限責(zé)任公司。該公司主要從事集裝箱貨物的裝卸業(yè)務(wù),法人代表為張武,現(xiàn)有員工7名。
    2.唐山中遠(yuǎn)集裝箱物流有限公司成立于2011年7月1日,位于唐山海港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)海濱路9號(hào),營業(yè)執(zhí)照注冊號(hào):130294000007392,公司類型為其他有限責(zé)任公司,是由中遠(yuǎn)集裝箱運(yùn)輸有限公司和唐山港集團(tuán)股份有限公司共同投資成立,注冊資本1.7億元。該公司下設(shè)行政管理部、財(cái)務(wù)部、安技部、綜合業(yè)務(wù)部、生產(chǎn)部,現(xiàn)有員工42名,其中專職安全管理人員1名。
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    2013年10月21日,唐山中遠(yuǎn)集裝箱物流有限公司與唐山海港瑞嘉裝卸有限公司簽訂了《作業(yè)承包合同》。唐山海港瑞嘉裝卸有限公司承包唐山中遠(yuǎn)集裝箱物流有限公司集裝箱拆裝箱、裝卸車、加固、修箱等作業(yè)業(yè)務(wù)。雙方簽訂了《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》,就雙方在安全質(zhì)量、勞務(wù)承包方面有關(guān)安全生產(chǎn)管理的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)等內(nèi)容做了明確規(guī)定。
    二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程
   ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過。
    2014年1月19日8時(shí),唐山中遠(yuǎn)集裝箱物流有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理劉萬海組織召開班前會(huì),安排了當(dāng)天各項(xiàng)工作任務(wù),其中要求,唐山海港瑞嘉裝卸有限公司安排至少兩人將堆放在倉庫東側(cè)的捆綁鍍鋅管(長約6米,每捆重約3噸)進(jìn)行集裝箱裝箱作業(yè)。會(huì)后,唐山中遠(yuǎn)集裝箱物流有限公司理貨員朱翠姍電話通知了唐山海港瑞嘉裝卸有限公司總經(jīng)理張武。8時(shí)15分左右,唐山海港瑞嘉裝卸有限公司工人唐杰到達(dá)裝箱作業(yè)現(xiàn)場(由于人手不足,總經(jīng)理張武只安排了一名工人),理貨員朱翠姍和叉車司機(jī)趙振向其交代了裝箱順序、作業(yè)要求和安全注意事項(xiàng)。8時(shí)30分左右,唐杰指揮叉車司機(jī)趙振開始進(jìn)行鍍鋅管裝箱作業(yè)。9時(shí)50分左右,兩人開始對箱號(hào)為MAGU5188220的集裝箱進(jìn)行裝箱作業(yè),趙振駕駛叉車(型號(hào)CPCD80)停在了鍍鋅管北側(cè),在唐杰的指揮下,操作叉車將圓柱形吊具(長約6.2米,直徑約20公分,重約0.35噸,兩端各有兩個(gè)掛鉤)下降至吊裝高度,隨后唐杰開始對第九、第十捆鍍鋅管掛鉤。10時(shí)左右,唐杰分別掛好了吊具前端的兩個(gè)掛鉤和后端東側(cè)的一個(gè)掛鉤。10時(shí)5分左右,由于吊具后端西側(cè)的掛鉤長度不夠無法吊掛,唐杰站在待吊掛貨物旁邊的鍍鋅管上指揮趙振下降吊具。在吊具下降的過程中,唐杰探身準(zhǔn)備嘗試吊掛第四個(gè)掛鉤時(shí),不慎滑倒,頭部被擠在了下降的吊具和待吊掛鍍鋅管之間。
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    事故發(fā)生后,現(xiàn)場作業(yè)人員立即將唐杰救出,送往海港醫(yī)院搶救。海港醫(yī)院在采取緊急搶救措施后,將其送至樂亭縣醫(yī)院搶救。21日晚,在家屬的強(qiáng)烈要求下,唐杰轉(zhuǎn)院至唐山華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行救治。24日,唐杰病情出現(xiàn)惡化, 16時(shí)30分,經(jīng)搶救無效死亡。
    三、事故性質(zhì)及原因
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    唐杰吊掛第四個(gè)掛鉤過程中,違反安全操作規(guī)程,在吊具下降時(shí),探身嘗試進(jìn)行掛鉤操作,不慎滑倒,導(dǎo)致頭部被擠在了下降的吊具和待吊掛鍍鋅管之間。