河北省保定市東方造紙有限公司“12·24”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
2013年12月24日6時(shí)30分左右,位于徐水縣境內(nèi)的河北省保定市東方造紙有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失69萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,徐水縣委縣政府高度重視,要求依法依規(guī)調(diào)查,嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對(duì)性的整改措施,切實(shí)用事故教訓(xùn)推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī),12月27日,徐水縣政府成立了由縣安全監(jiān)管局、縣監(jiān)察局、縣公安局、縣總工會(huì)等有關(guān)部門(mén)人員參加的“河北省保定市東方造紙有限公司“12·24”事故調(diào)查組”(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),邀請(qǐng)縣人民檢察院派員參加,聘請(qǐng)有關(guān)專家參與,對(duì)事故展開(kāi)全面調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證,詢問(wèn)有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
河北省保定市東方造紙有限公司。位于徐水縣大因鎮(zhèn)伍級(jí)村,法定代表人劉振勇,注冊(cè)資金7503萬(wàn)元,工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為130625000004123 1/1。該公司于1996年3月30日取得企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照(有效期自1996年3月30日至2022年3月30日),主要生產(chǎn)瓦楞紙、雙膠紙、文化用紙制造,從業(yè)人員約450人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
2013年12月24日0時(shí),河北省保定市東方造紙有限公司三車(chē)間員工李樹(shù)武、劉彪、李志等人開(kāi)始值班,其中李樹(shù)武為值班主任,在壓榨部工作,劉彪為李志的帶班師傅,在試膠機(jī)上工作,李志為值班員工,負(fù)責(zé)烘干區(qū)1至4區(qū)的衛(wèi)生清理工作。6時(shí)30分左右,李志使用空氣壓縮機(jī)進(jìn)行下班前的衛(wèi)生清理工作,當(dāng)清理到烘干區(qū)4區(qū)時(shí),不慎被自己使用的空氣壓縮機(jī)的氣管絆倒,頭部碰到導(dǎo)管受傷。李樹(shù)武聽(tīng)員工劉彪喊他修理干網(wǎng),說(shuō)干網(wǎng)跑偏,李樹(shù)武在維修完干網(wǎng)后,扭頭發(fā)現(xiàn)該車(chē)間員工李志跪在烘干4區(qū)導(dǎo)管下方不說(shuō)話,只喘氣,頭朝北,面朝下。
?。ǘ┦鹿示仍^(guò)程。
事故發(fā)生后,李樹(shù)武、劉彪通知其他工人關(guān)停設(shè)備, 把李志抬出來(lái)并撥打120急救電話。120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救后將李志送到徐水縣人民醫(yī)院,后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
?。ㄈ┦鹿蕡?bào)告情況。
事故發(fā)生后,河北省保定市東方造紙有限公司妥善處理善后事宜,并按規(guī)定向徐水縣人民政府、縣安監(jiān)局等部門(mén)上報(bào)了事故情況。縣安監(jiān)局接到報(bào)告后,向市局報(bào)送了《傷亡事故快報(bào)表》。
三、事故原因分析
(一)直接原因。
李志在值班期間違反該公司烘干部安全操作規(guī)程規(guī)定、違章作業(yè)是造成這次事故的直接原因。
?。ǘ╅g接原因。
1.河北省保定市東方造紙有限公司未及時(shí)發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)的情況。
2.河北省保定市東方造紙有限公司未嚴(yán)格要求員工遵守公司的安全操作規(guī)程。
3.李志的帶班師傅劉彪未盡到監(jiān)護(hù)責(zé)任。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。
這是一起違章操作引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。