唐山新寶泰鋼鐵有限公司“3·24”機(jī)械傷害瞞報(bào)事故調(diào)查報(bào)告
2014年3月24日11時(shí)20分,唐山新寶泰鋼鐵有限公司煉鋼廠連鑄車間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失90萬元。
事故發(fā)生后,唐山新寶泰鋼鐵有限公司未向安全監(jiān)管監(jiān)察部門和有關(guān)部門報(bào)告,后經(jīng)群眾舉報(bào)豐潤區(qū)安監(jiān)局查證屬實(shí)。豐潤區(qū)政府高度重視,要求依法依規(guī)調(diào)查,嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,切實(shí)用事故教訓(xùn)推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī),6月13日,豐潤區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局和區(qū)總工會(huì)等有關(guān)單位人員參加的唐山新寶泰鋼鐵有限公司“3·24”機(jī)械傷害瞞報(bào)事故調(diào)查組,同時(shí)邀請區(qū)檢察院派員參加,對事故展開全面調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、技術(shù)分析、調(diào)查取證、詢問有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因及瞞報(bào)過程,認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故責(zé)任單位概況
唐山新寶泰鋼鐵有限公司位于唐山市豐潤區(qū)七樹莊鎮(zhèn)沙河鋪村,工商注冊號(hào)130221000022418,注冊資金壹拾億元。該公司現(xiàn)有員工3800人,設(shè)置了安全管理機(jī)構(gòu),配備了專職安全管理人員14名。固定資產(chǎn)307126.54萬元,2013年利稅5908.29萬元。主要產(chǎn)品為優(yōu)質(zhì)熱軋帶鋼,年產(chǎn)量300萬噸。主要擁有20000Nm3/h制氧機(jī)一套,12000Nm3/h制氧機(jī)兩套,210m2燒結(jié)機(jī)一臺(tái),92m2步進(jìn)式燒結(jié)機(jī)兩臺(tái),10m2豎爐兩座,450m3高爐兩座,630m3高爐一座,1080m3高爐一座,60噸轉(zhuǎn)爐三座,五機(jī)五流方坯連鑄機(jī)兩套,四機(jī)四流矩形連鑄機(jī)一套,650mm熱軋帶鋼生產(chǎn)線一條,750mm熱軋帶鋼生產(chǎn)線一條,25MW煤氣發(fā)電機(jī)組一套,50MW煤氣發(fā)電機(jī)組一套等設(shè)備。
二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過。
2014年3月24日7時(shí)20分,唐山新寶泰鋼鐵有限公司煉鋼廠天車組組長谷守偉組織天車組人員召開班前會(huì),強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng),會(huì)后天車工到各自崗位開始接班。10時(shí)50分,正在煉鋼廠連鑄車間出坯跨駕駛15#天車吊運(yùn)鋼坯的天車工張力發(fā)現(xiàn)15#天車的小車移動(dòng)速度慢,立即打電話報(bào)告給谷守偉,谷守偉說一會(huì)兒安排電工檢查一下,張力駕駛的15#天車?yán)^續(xù)工作。11時(shí)15分,煉鋼廠連鑄車間出坯跨16#天車的天車工張寶艷駕駛天車由北向南行駛時(shí),發(fā)現(xiàn)煉鋼廠連鑄車間出坯跨鋼渣熱悶崗位的天車工王秀金站在出坯跨西側(cè)天車蹬車平臺(tái)入口處招手喊她,與此同時(shí)也發(fā)現(xiàn)同軌道的15#天車正吊運(yùn)鋼坯由北向南行駛,張寶艷為了給15#天車讓開通道,就將16#天車行駛到車間南端,準(zhǔn)備等15#天車卸完鋼坯向北行駛離開后,再駕駛16#天車到天車蹬車平臺(tái)入口處接王秀金。11時(shí)20分,張寶艷將16#天車停在車間南端后望向王秀金,看見王秀金站在出坯跨西側(cè)天車蹬車平臺(tái)入口處,身體越線,被由北向南行駛的15#天車西側(cè)端梁刮碰,身體被擠壓在天車西側(cè)端梁與軌道護(hù)欄之間受傷。
?。ǘ┦鹿示仍?jīng)過。
事故發(fā)生后,張寶艷立即喊15#天車停車并告訴張力15#天車把王秀金擠傷。這時(shí)準(zhǔn)備對15#天車的小車進(jìn)行維修的電工張連興由車間南端斜梯爬上天車走臺(tái),由南向北邊走邊打電話,偶然抬頭發(fā)現(xiàn)王秀金被15#天車西側(cè)端梁刮碰,身體被擠壓在天車西側(cè)端梁與軌道護(hù)欄之間受傷。張連興立即跑至事故現(xiàn)場并打電話通知天車組組長谷守偉,到達(dá)事故現(xiàn)場后,張連興指揮15#天車向北移動(dòng),15#天車移走后,王秀金倒在天車走臺(tái)上,張連興立即抱起王秀金往下走。11時(shí)22分,谷守偉趕到,兩人一起將王秀金抬到地面。同時(shí),谷守偉打電話報(bào)告給天車作業(yè)長劉俊靜,劉俊靜通知了公司醫(yī)務(wù)室急救車。11時(shí)26分,急救車趕到,谷守偉和劉俊靜將王秀金抬上急救車,送至豐潤區(qū)人民醫(yī)院搶救。14時(shí),王秀金經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故瞞報(bào)及核查經(jīng)過
?。ㄒ唬┦鹿什m報(bào)經(jīng)過。
事故發(fā)生后,事故現(xiàn)場人員將事故情況逐級(jí)上報(bào)給唐山新寶泰鋼鐵有限公司安全副總經(jīng)理李家東,李家東立即打電話向公司總經(jīng)理張貴磊報(bào)告,但張貴磊在河南老家休假,手機(jī)關(guān)機(jī),電話沒有打通。4月10日,張貴磊回唐山后,李家東向張貴磊匯報(bào)了事故及善后處理情況,但張貴磊一直未向安全監(jiān)管監(jiān)察部門和有關(guān)部門報(bào)告事故情況。
?。ǘ┦鹿屎瞬榻?jīng)過。
2014年6月10日,豐潤區(qū)安監(jiān)局接到群眾舉報(bào),2014年3月25日,唐山新寶泰鋼鐵有限公司發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故,造成一人死亡。接到舉報(bào)后,豐潤區(qū)安監(jiān)局立即組織人員趕赴唐山新寶泰鋼鐵有限公司進(jìn)行核查。經(jīng)核查,該公司于2014年3月24日11時(shí)20分發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成一人死亡。事故發(fā)生后,該公司未向安全監(jiān)管監(jiān)察部門和有關(guān)部門報(bào)告,后經(jīng)群眾舉報(bào)豐潤區(qū)安監(jiān)局查證屬實(shí)。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
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唐山新寶泰鋼鐵有限公司煉鋼廠連鑄車間出坯跨鋼渣熱悶崗位天車工王秀金忽視安全,違反安全管理規(guī)定,未經(jīng)批準(zhǔn)擅自登上煉鋼廠連鑄車間出坯跨西側(cè)天車蹬車平臺(tái)站在入口處,身體越線,造成被15#天車刮碰擠壓。
?。ǘ╅g接原因。
1.唐山新寶泰鋼鐵有限公司安全管理不到位,安全管理人員安全意識(shí)淡薄,未盡到安全管理職責(zé),安全檢查走過場,隱患排查不力,起重機(jī)械在吊運(yùn)物品過程中未安排專人進(jìn)行現(xiàn)場安全管理,天車蹬車平臺(tái)入口處未設(shè)置相關(guān)的警示標(biāo)志,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止作業(yè)人員的違章行為。
2.唐山新寶泰鋼鐵有限公司安全教育培訓(xùn)不到位,未教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格按安全管理規(guī)定作業(yè),導(dǎo)致職工安全知識(shí)缺乏,安全意識(shí)淡薄,忽視安全,違反安全管理規(guī)定,隨意離崗、串崗,擅自進(jìn)入嚴(yán)禁進(jìn)入的危險(xiǎn)場所。