2009年1月31日17時(shí)30分，酒泉鋼鐵(集團(tuán))有限責(zé)任公司不銹鋼熱軋分廠生產(chǎn)甲班進(jìn)行粗軋機(jī)換輥?zhàn)鳂I(yè)時(shí)發(fā)現(xiàn)粗軋機(jī)出口清輥器故障。故障由粗軋機(jī)械點(diǎn)檢員賈某組織檢修公司人員處理，19時(shí)30分故障處理完畢，同時(shí)賈某告知粗軋機(jī)主操作工劉某某故障處理完畢可以推輥。推輥前由粗軋副操王某某、地面操作工李某某、甲班值班長(zhǎng)任某共同確認(rèn)軋機(jī)周?chē)皟?nèi)部是否具備推輥條件。王某某進(jìn)入軋機(jī)內(nèi)檢查、李某某站在支撐輥操作側(cè)軸承座上確認(rèn)工作輥軌道提升裝置上是否有氧化鐵皮、任某在旁邊觀察。在李某某發(fā)現(xiàn)有氧化鐵皮并動(dòng)手開(kāi)始清理的同時(shí)，劉某某操作工作輥軌道液壓提升裝置，開(kāi)始了軌道提升動(dòng)作，任某某發(fā)現(xiàn)后立即喊停但為時(shí)已晚，李某某的左手已經(jīng)被擠在軌道提升裝置與機(jī)架之間。經(jīng)醫(yī)院確診，事故造成李某某左手食指近端第一節(jié)、中指近端第一節(jié)、第二節(jié)骨折，軟組織嚴(yán)重挫傷，環(huán)指近端第一節(jié)骨裂。

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1、劉某某違章操作和李某某違章作業(yè)是造成本次事故的主要原因。粗軋機(jī)主操劉某某違反不銹鋼廠《職工安全確認(rèn)制》5.3.9的規(guī)定，在啟動(dòng)設(shè)備前沒(méi)有進(jìn)行設(shè)備本體以及設(shè)備周?chē)欠窬邆鋯C(jī)條件的安全確認(rèn);違反熱軋分廠軋區(qū)危險(xiǎn)源辨識(shí)及控制措施第43條：“推輥前軋機(jī)操作工必須確認(rèn)軋機(jī)內(nèi)是否有人”的規(guī)定;違反粗軋主操《安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》第4條：“推輥時(shí)軋機(jī)內(nèi)不能有人”的規(guī)定;地面操作工李某某違反本崗位《換輥?zhàn)鳂I(yè)安全操作規(guī)程》5.2.1條：“立輥、工作輥2米以?xún)?nèi)嚴(yán)禁人員停留”的規(guī)定。

2、熱軋分廠各級(jí)管理人員對(duì)安全管理制度、規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)監(jiān)督檢查不到位，沒(méi)有從以往事故中真正吸取教訓(xùn)。本廠安全管理制度《職工安全確認(rèn)制》、《安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》、《生產(chǎn)、點(diǎn)(巡)檢、檢修掛牌制度》和熱軋分廠的《換輥?zhàn)鳂I(yè)安全操作規(guī)程》中都有相關(guān)規(guī)定，而在現(xiàn)場(chǎng)的運(yùn)行作業(yè)長(zhǎng)、主操、副操對(duì)違章操作和無(wú)序作業(yè)沒(méi)有及時(shí)制止。而且對(duì)具體作業(yè)過(guò)程中存在的主操組織協(xié)調(diào)問(wèn)題以及作業(yè)行為方面存在的隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到有效杜絕，作業(yè)過(guò)程失控。

3、熱軋分廠領(lǐng)導(dǎo)、安全主管沒(méi)有從2008年11月4日張?zhí)┳媸鹿手姓嬲〗逃?xùn)，沒(méi)有“舉一反三”的認(rèn)真進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，對(duì)相關(guān)安全管理制度不落實(shí)的問(wèn)題、具體作業(yè)過(guò)程中崗位主操在組織協(xié)調(diào)方面存在的問(wèn)題以及作業(yè)行為方面存在的隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到有效杜絕。

4、《熱軋作業(yè)區(qū)粗軋臺(tái)上主操安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中沒(méi)有對(duì)軋機(jī)內(nèi)檢查和清理氧化鐵皮或其它雜物的作業(yè)活動(dòng)制定詳細(xì)的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)制定不細(xì)操作性不強(qiáng)。

5、安全互保不到位。沒(méi)有達(dá)到《酒鋼(集團(tuán))公司班組安全管理標(biāo)準(zhǔn)》中“互相提醒、互相照顧、互相監(jiān)督、互相保證”的安全管理要求。

6、設(shè)備上的氧化鐵皮或其它雜物的清理方法，在相關(guān)作業(yè)文件中沒(méi)有明確規(guī)定，導(dǎo)致各班組在具體作業(yè)時(shí)做法不統(tǒng)一、不規(guī)范。

1、完善軋區(qū)清理氧化鐵皮或其它雜物時(shí)的安全操作規(guī)程，明確規(guī)定在進(jìn)行該類(lèi)作業(yè)時(shí)采用水沖和輔助工具同時(shí)使用的作業(yè)方式，禁止直接用手接觸軋機(jī)設(shè)備和輥道。

2、立即著手細(xì)化完善安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并組織相關(guān)管理技術(shù)人員對(duì)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)真審核。

3、強(qiáng)化和規(guī)范全廠各崗位主操、運(yùn)行作業(yè)長(zhǎng)在當(dāng)班期間的指揮和協(xié)調(diào)作用，杜絕無(wú)指揮和無(wú)序作業(yè)。

4、以此事故為例，“舉一反三”做好事故預(yù)防工作，根據(jù)不同的崗位不同的工種，對(duì)全廠所有職工進(jìn)行安全教育，真正從本次事故中吸取教訓(xùn)，提高職工“我要安全”的自我保護(hù)意識(shí)。

5、全廠各相關(guān)生產(chǎn)崗位增加“禁止操作”和“設(shè)備巡檢”兩種標(biāo)志牌，規(guī)范相關(guān)作業(yè)活動(dòng)。

6、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)安全生產(chǎn)管理人員和分廠各級(jí)管理人員的安全監(jiān)督、檢查作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止職工違章行為，杜絕違章作業(yè)。