1.1、事故詳細(xì)經(jīng)過
　　2009年1月29日某公司焦化廠二煉焦作業(yè)區(qū)甲班接班后，發(fā)現(xiàn)本班負(fù)責(zé)的區(qū)域內(nèi)的熄焦軌道上有很多殘余焦炭，作業(yè)長(zhǎng)李某要求熄焦車司機(jī)在當(dāng)班清理干凈。接班后，熄焦車駕駛員李某正常駕車作業(yè)，副駕駛員謝某和實(shí)習(xí)駕駛員付某負(fù)責(zé)清理熄焦車軌道殘余焦炭。10點(diǎn)25分左右，熄焦車停在2#焦?fàn)t104號(hào)準(zhǔn)備接焦，此時(shí)由于攔焦車出現(xiàn)故障不能出焦，班長(zhǎng)蓋某給鉗工打電話要求維修攔焦車，鉗工此時(shí)正在1#焦?fàn)t處的24#碳化室附近的熄焦軌道上處理熄焦軌道活動(dòng)部位，接到要求維修攔焦車的要求后，由于工具多，沉重，鉗工要求熄焦車來接，班長(zhǎng)蓋某命令熄焦車司機(jī)李某去1#焦?fàn)t接鉗工維修攔焦車。接到班長(zhǎng)蓋某的指令，熄焦車司機(jī)李某駕車去1#焦?fàn)t接鉗工，在行駛的過程中熄焦車廂把正在熄焦軌道旁邊清理殘余焦炭的謝某刮倒，造成胸部擠傷，送往醫(yī)院后經(jīng)搶救無效死亡。
1.2、事故原因分析
直接原因
(1)、在沒有互保對(duì)象監(jiān)護(hù)的情況下違章作業(yè)造成的。
　　甲班接班后，按照清理軌道殘焦的責(zé)任區(qū)，甲班熄焦軌道的殘焦由謝某和付某負(fù)責(zé)清理，現(xiàn)場(chǎng)要求一人監(jiān)護(hù)，一人清理，但是在清理過程中，實(shí)習(xí)副駕駛付某鍬把突然斷裂，付某急忙去倉庫換鍬把。而謝某急于完成眼前的工作，自己則利用2#焦?fàn)t接焦的間歇時(shí)間，在沒有互保對(duì)象監(jiān)護(hù)的情況下，背對(duì)著熄焦車作業(yè)，被非作業(yè)狀態(tài)下熄焦車刮倒。
(2)、熄焦車非作業(yè)狀態(tài)下接運(yùn)維修人員。
　　熄焦車在出完1#焦?fàn)t的焦炭時(shí)，行駛到2#焦?fàn)t對(duì)位準(zhǔn)備出焦，在2#攔焦車出現(xiàn)故障的情況下去指揮熄焦車去1#焦?fàn)t接鉗工與工具，致使熄焦車在非作業(yè)情況下運(yùn)行，把正在清理殘焦的謝某刮倒，造成事故發(fā)生。
(3)、作業(yè)環(huán)境差，缺少安全確認(rèn)、聯(lián)系方式。
　　從接焦、熄焦到晾焦臺(tái)，熄焦車運(yùn)行的四周蒸汽大，視線不好。而且噪音大，攔焦車、熄焦車的聲光報(bào)警器都是一種聲音，聲音還小，作業(yè)人員在作業(yè)過程中根本分辨不清。同時(shí)作業(yè)中，清理人員和運(yùn)行中的熄焦車駕駛員之間沒有安全的聯(lián)系方式。
(4)、熄焦車報(bào)警系統(tǒng)帶病運(yùn)行。
　　甲班接班后，熄焦車駕駛員李某對(duì)熄焦車進(jìn)行巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)喇叭失靈，通知進(jìn)行維修，但由于鉗工人員集中修理軌道，熄焦車未進(jìn)行及時(shí)修理，致使熄焦車報(bào)警系統(tǒng)帶病運(yùn)行。
間接原因
(1)、清理殘焦作業(yè)制度不完善。
　　焦化廠利用出焦的間歇時(shí)間，清理軌道邊的殘焦這種作業(yè)方式已經(jīng)運(yùn)行了幾年，但是一直也沒有形成有效的作業(yè)程序。
(2)、對(duì)新入企員工安全教育不到位。
　　謝某系新入企員工，上崗時(shí)間只有4個(gè)月，對(duì)本崗位安全操作規(guī)程不熟練，安全防范意識(shí)不強(qiáng)，自我保護(hù)意識(shí)差，這也充分說明員工的安全教育培訓(xùn)不到位。
1.3、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
　　(1)、開展事故反思活動(dòng)，組織本單位進(jìn)行自檢自查。
　　(2)、完善清理殘焦作業(yè)程序。
　　(3)、改變熄焦車行走報(bào)警聲音。
　　(4)、對(duì)新員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)提高安全意識(shí)。