1、事故詳細經(jīng)過
　　2009年8月9日，13：00時，某公司焦化廠三煉焦甲班出完本班最后一孔焦后，按照計劃進入檢修時間。當(dāng)班作業(yè)長王某安排熄焦車駕駛員呂某到3#焦?fàn)t檢測熄焦車滑線，并囑咐檢驗標(biāo)準(zhǔn)及注意事項。同一時間，甲班焦線生產(chǎn)組長張某安排刮板機崗位工張某等三名員工到地面站檢查除塵布袋使用情況；當(dāng)時張某說2#刮板壓輥有損壞的，需要找鉗工處理，張某同意，并囑咐做好配合與監(jiān)護（事后調(diào)查檢修中心、檢修中心未接到此項檢修要求）。13：20分，當(dāng)熄焦車檢測完滑線后由東向西行進，行至爐間臺時，呂某聽到有人喊停車，立即剎車，下車檢查情況，發(fā)現(xiàn)刮板機崗位工張某頭部向西，順臥在熄焦軌道中間，右腿出血。當(dāng)班作業(yè)長隨后用對講機匯報當(dāng)班作業(yè)長王某，王某初步判斷為右腿骨折，馬上撥打120急救中心電話，同時將現(xiàn)場情況匯報有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及焦化廠調(diào)度室，并調(diào)用車輛，將傷者送至人民醫(yī)院救治。
2、事故原因分析
直接原因：
　　張某安全意識不強，違反操作規(guī)程，擅自進入熄焦車軌道。
間接原因：
　?。?）、熄焦車瞭望不好。由于設(shè)計原因，熄焦車由東向西行駛時，車廂完全擋住熄焦車司機的視線。
　?。?）、焦化廠各級管理人員對員工管理不嚴(yán)格，導(dǎo)致員工勞動組織紀(jì)律性渙散，自行其事，是此次事故的一個管理原因。
　?。?）、作業(yè)長和班組長對設(shè)備狀況底數(shù)不清，檢修工作安排不詳細。同時未能了解和落實檢修項目，任聽員工自行其說，是此次事故的又一個管理原因。
3、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
　?。?）、把熄焦車運行區(qū)域用護欄進行封閉，禁止熄焦車司機以外人員進入。
　?。?）、熄焦車運行區(qū)域增設(shè)安全警示標(biāo)志。
　　（3）、和自動化結(jié)合，確定是否可以安裝在本區(qū)域使用的可視探頭進行全過程監(jiān)控。
　　（4）、對員工進行安全教育培訓(xùn)，提高員工危險辨識能力和控制危險發(fā)生的能力。