萊西市“3.28”青島橡六膠管有限公司一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
2014年3月28日7時(shí)10分許,萊西市昌陽(yáng)工業(yè)園青島橡六膠管有限公司院內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失100余萬(wàn)元。
??????? 事故發(fā)生后,市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,相關(guān)部門(mén)的負(fù)責(zé)同志也立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織事故救援,市政府領(lǐng)導(dǎo)就事故調(diào)查、善后處理等工作提出了明確要求,并根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定,成立了事故調(diào)查組。事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、技術(shù)檢測(cè)和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)事故責(zé)任人員的處理建議和防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
??????? 一、 事故發(fā)生單位概況
??????? (一)事故發(fā)生相關(guān)單位概況
??????? 青島橡六膠管有限公司(以下簡(jiǎn)稱橡六膠管)是一家從事輸送帶、膠管、V帶的綜合生產(chǎn)廠家。公司位于萊西青島昌陽(yáng)工業(yè)園。公司現(xiàn)有員工140余人,設(shè)有兼職安全管理員1人,負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)管理。公司未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善,公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全,操作規(guī)程不健全。
??????? 青島安泉建筑有限公司(以下簡(jiǎn)稱安泉建筑)以工業(yè)與民用建筑為主業(yè),并從事水、電、暖、衛(wèi)安裝,建筑裝飾裝修,門(mén)窗制作及安裝,房屋防水處理,路面硬化、園林綠化施工,建筑設(shè)備租賃等經(jīng)營(yíng),是一個(gè)集開(kāi)發(fā)、施工一體化的綜合性企業(yè)。公司位于萊西市姜山鎮(zhèn)杭州路。公司現(xiàn)有員工16人,設(shè)有兼職安全管理員1人,負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)管理。公司未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn),公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全。
??????? 劉某建筑施工隊(duì),無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照,無(wú)任何資質(zhì),屬臨時(shí)組織農(nóng)村民工,承攬小規(guī)模(路面硬化、民房建筑、排水溝漿砌等)建筑施工。
??????? (二)事故發(fā)生相關(guān)設(shè)備概況
??????? 劉某建筑施工隊(duì)購(gòu)買(mǎi)的混凝土攪拌機(jī)是由青島某機(jī)械制造有限公司生產(chǎn),購(gòu)買(mǎi)時(shí)間是2008年4月,混凝土攪拌機(jī)設(shè)備型號(hào)為 JZC350。
??????? 該混凝土攪拌機(jī) JZC350由進(jìn)料機(jī)構(gòu)、攪拌機(jī)構(gòu)、傳動(dòng)機(jī)構(gòu)、供水系統(tǒng)、底盤(pán)及電控系統(tǒng)等部分組成。
??????? 事故發(fā)生當(dāng)日,劉某所購(gòu)買(mǎi)JZC350型攪拌機(jī)安置在橡六膠管公司院內(nèi)西北角運(yùn)行。
??????? 攪拌機(jī)設(shè)備使用說(shuō)明書(shū)在操作注意事項(xiàng)中注明:在運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中,不得檢修。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
??????? 事故發(fā)生時(shí)間為2014年3月28日7時(shí)10分許,事發(fā)地點(diǎn)為青島橡六膠管有限公司院內(nèi)地面硬化施工現(xiàn)場(chǎng)。3月28日上午7時(shí)許,進(jìn)行地面硬化的施工人員賈某、于某、王某等三人在工地上。于某駕駛鏟車(chē)將施工作業(yè)區(qū)坑洼處,用石子填平;賈某在石子堆垛旁邊方便;7時(shí)10分許,王某在沒(méi)有給攪拌機(jī)斷電的情況下,將料斗升到半坡,站在料斗上,敲打清理滾筒上的混凝土,在敲打過(guò)程中震動(dòng)了接觸器觸點(diǎn),震動(dòng)導(dǎo)致電路導(dǎo)通,使上料斗上升,將王某擠在攪拌機(jī)上料架的橫梁上。于某看見(jiàn)后,招呼其他人,停下攪拌機(jī),將王某從攪拌機(jī)上抬下來(lái),于某撥打了120。一會(huì)兒姜山醫(yī)院120趕到,經(jīng)隨車(chē)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)王某已經(jīng)死亡。
??????? (二)事故救援情況
??????? 接到事故報(bào)警后,姜山醫(yī)院120救護(hù)中心迅速調(diào)集人員和車(chē)輛趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶險(xiǎn)救援。市政府領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)同志也立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織事故救援。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)的120隨車(chē)醫(yī)生診斷確認(rèn)王某已經(jīng)死亡。隨后市政府組織相關(guān)部門(mén)成立了事故調(diào)查組,就事故調(diào)查、善后處理等工作進(jìn)行了安排部署。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
??????? 本次一般機(jī)械傷害事故造成王某1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失100余萬(wàn)元。
??????? 四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
??????? 調(diào)查組經(jīng)過(guò)對(duì)技術(shù)調(diào)查報(bào)告及相關(guān)調(diào)查資料分析認(rèn)定:
??????? (一)直接原因
??????? 事故發(fā)生時(shí)所用攪拌機(jī)設(shè)備,在未停電滾筒轉(zhuǎn)動(dòng)過(guò)程中,王某在進(jìn)料口清理凝固水泥。由于所用設(shè)備使用年限過(guò)長(zhǎng),控制箱固定不牢,控制板與箱體上端無(wú)螺絲固定,加之滾筒轉(zhuǎn)動(dòng)產(chǎn)生的震動(dòng)和人工敲打產(chǎn)生的震動(dòng),接觸器內(nèi)觸點(diǎn)支撐彈簧回彈無(wú)力,造成觸點(diǎn)間隙過(guò)小,導(dǎo)致電源導(dǎo)通,電機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)帶動(dòng)料斗上升,將正在進(jìn)料口清理的王某擠在攪拌機(jī)上料架的橫梁上致其死亡。
??????? (二)間接原因
??????? 1、青島安泉建筑有限公司將公司所承攬的橡六膠管公司的路面硬化工程轉(zhuǎn)包給沒(méi)有工程施工資質(zhì)的劉某施工隊(duì),劉某建筑施工隊(duì)在承包青島安泉建筑有限公司所承攬的橡六膠管公司的路面硬化工程后,臨時(shí)組織民工進(jìn)行工程作業(yè),未對(duì)施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn),現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不力,違章檢修,無(wú)序作業(yè)。青島安泉建筑有限公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全,尤其是生產(chǎn)安全事故隱患排查制度不落實(shí),公司負(fù)責(zé)人及安全管理人員未按規(guī)定參加安全培訓(xùn)。工程轉(zhuǎn)包后,對(duì)施工方疏于管理,現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不力,安全管理不到位,是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。
??????? 2、青島橡六膠管有限公司,公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善,公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全,操作規(guī)程不健全。未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。公司將室外混凝土路面工程承包給青島安泉建筑有限公司,但安泉建筑有限公司又將工程發(fā)包給了沒(méi)有施工資質(zhì)的劉某施工隊(duì),在橡六膠管公司院內(nèi)施工,該公司沒(méi)有對(duì)相關(guān)施工方進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,疏于現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管,是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。
??????? (三)事故性質(zhì)
??????? 本次事故是一起未經(jīng)安全培訓(xùn)上崗,現(xiàn)場(chǎng)管理不到位而導(dǎo)致的一般機(jī)械傷害生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
??????? 五、事故的責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
??????? (一)事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議
??????? 1. 青島橡六膠管有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善,公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全。公司將室外混凝土路面工程發(fā)包給青島安泉建筑有限公司,安泉建筑有限公司又將工程發(fā)包給了沒(méi)有施工資質(zhì)的劉某施工隊(duì),橡六膠管公司存在對(duì)承包方協(xié)調(diào)、管理不到位,現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不力是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第四十一條的規(guī)定,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一項(xiàng)之規(guī)定,給予罰款的行政處罰。
??????? 2、青島安泉建筑有限公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全,尤其是生產(chǎn)安全事故隱患排查制度不落實(shí),公司負(fù)責(zé)人及安全管理人員未按規(guī)定參加安全培訓(xùn)。公司將所承攬的工程轉(zhuǎn)包后疏于管理,現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不力,違章維修,無(wú)序作業(yè),是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第二十條和第四十一條的規(guī)定,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一項(xiàng)之規(guī)定,給予罰款的行政處罰。
??????? 3.姜山鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不力,沒(méi)有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任,對(duì)著落于其所轄地域的橡六膠管、安泉建筑疏于監(jiān)管,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議市政府給予通報(bào)批評(píng),責(zé)成姜山鎮(zhèn)政府向市政府作出書(shū)面檢查。
??????? (二)事故責(zé)任人員的認(rèn)定及處理建議
??????? 1.青島橡六膠管有限公司總經(jīng)理李某作為企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,沒(méi)有履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé),公司的安全管理制度不完善,特別是沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工方進(jìn)行有效的隱患排查和安全監(jiān)管。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條的規(guī)定,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定,處以上一年年收入30%的罰款。
??????? 2、青島安泉建筑有限公司總經(jīng)理王某是公司安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全,公司負(fù)責(zé)人及安全管理人員未按規(guī)定參加安全培訓(xùn),現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不力。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條和第二十條的規(guī)定,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定,處以上一年年收入30%的罰款。
??????? 3、建議安全監(jiān)管部門(mén)將該起事故案卷移交公安部門(mén),對(duì)涉嫌違反刑法相關(guān)人員立案調(diào)查處理。責(zé)成青島橡六膠管有限公司和青島安泉建筑有限公司,依照相關(guān)規(guī)定,追究企業(yè)內(nèi)部相關(guān)人員的責(zé)任,將處理結(jié)果報(bào)市安監(jiān)局備案。
??????? 六、事故的防范和整改措施
??????? (一)青島橡六膠管有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,徹底排查企業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患,進(jìn)一步規(guī)范安全責(zé)任制及安全管理制度,強(qiáng)化安全監(jiān)管手段和措施,規(guī)范作業(yè)人員的安全生產(chǎn)行為。
??????? (二)青島安泉建筑有限公司主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員和其他管理人員應(yīng)當(dāng)接受安全生產(chǎn)培訓(xùn),具備與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。同時(shí)按照規(guī)定加強(qiáng)對(duì)員工教育培訓(xùn)力度,使員工具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),掌握本崗位的安全操作技能,增強(qiáng)預(yù)防事故和應(yīng)急處理的能力。
??????? (三)青島橡六膠管有限公司和青島安泉建筑有限公司要按照生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”原則,以此次事故為教訓(xùn),在公司深入開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育、討論活動(dòng),要結(jié)合企業(yè)員工實(shí)際情況,制定切實(shí)可行的安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度,強(qiáng)化員工遵章守法的安全意識(shí)。同時(shí)公司要全面進(jìn)行安全生產(chǎn)大檢查,消除各類(lèi)事故隱患,堵塞各種安全漏洞,確保安全生產(chǎn)。
??????? (四)姜山鎮(zhèn)政府要進(jìn)一步明確屬地監(jiān)管職責(zé),依照安全生產(chǎn)的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)定,實(shí)施安全監(jiān)督管理,全面落實(shí)安全責(zé)任,及時(shí)督促企業(yè)排查事故隱患做好整改,全面加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任情況的監(jiān)督檢查,防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
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