?2015年7月18日6時10分左右，青島奧蓋克化工股份有限公司硫酸鎂車間壓濾崗位發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡。
事故發(fā)生后，依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》規(guī)定和平度市政府授權，市安監(jiān)局會同市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、新河化工基地管委會等單位組成事故調查組，邀請平度市檢察院派員參加了事故調查工作。調查組通過現場勘查、調查詢問、查閱資料和綜合分析，查清了事故原因，對事故性質、責任、處理意見取得了一致意見，并提出了事故防范措施建議?，F將有關情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
青島奧蓋克化工股份有限公司屬一般化工生產企業(yè)，位于青島平度市新河生態(tài)化工科技產業(yè)基地豐水路5號，企業(yè)類型為股份有限公司（非上市、自然人投資或控股），該公司成立于2010年4月，法定代表人為王在軍，經營范圍：氰酸鈉、2,4-二氨基苯磺酸鈉、磺化對位酯、間氨基乙酰苯胺、1-氨基奈-4-磺酸鈉、七水硫酸鎂、脫水物、2-氨基-3.6.8-萘三磺酸、輕質氧化鎂、氫氧化鎂（以上范圍不含危險化學品）的生產銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。該企業(yè) 2011年1月開工建設，2012年12月通過了安全設施竣工驗收審查（平安監(jiān)項目〔竣工〕審字〔2012〕2號），同月通過了安全生產標準化三級企業(yè)評審。
該公司建立了較為完善的安全生產責任制體系、安全生產規(guī)章制度和設備操作規(guī)程，但安全生產責任制的部分內容在車間班組落實不到位；建有專門的安全管理機構并配備了3名專職安全生產管理人員，公司總經理（安全生產主要負責人）王新港（該公司實行總經理負責制）和3名安全生產專職管理人員參加了安全生產培訓并取得了安全資格證書；對公司員工進行了三級安全教育培訓，教育培訓檔案較為健全，但培訓內容缺乏連續(xù)性和針對性；安全生產安全防護用品配備、發(fā)放到位，登記臺賬記錄較為完整。今年以來（截至7月18日），新河化工基地管委對該企業(yè)先后進行過6次日常安全巡查和2次執(zhí)法檢查，市安監(jiān)局化工園區(qū)安監(jiān)所對該企業(yè)先后進行過1次專家診斷檢查和6次執(zhí)法檢查、復查。
二、事故發(fā)生的經過、救援及善后處理情況
該公司共有生產車間三個：分別為硫酸鎂車間、間雙車間和一四酸車間。發(fā)生事故的為硫酸鎂生產車間壓濾崗位，該生產車間分為中和、壓濾、降溫結晶、離心和烘干包裝四個生產崗位。其具體生產工藝為：中和崗位將硫酸鎂母液、45%左右硫酸、氧化鎂、甲醛、活性炭投入中和鍋，進行中和反應；反應完成后將合格中和液用壓濾泵壓送至壓濾崗位，壓濾崗位用一級壓濾機對中和液進行壓濾分離為濾液和濾餅后分為兩個步驟進行加工處理：1、分離出的濾液輸送至降溫結晶崗位的風冷塔對濾液進行降溫，溫度降至規(guī)定值后進入離心崗位，利用離心機完成對硫酸鎂和母液的分離，分離后的母液進入母液槽供中和用，硫酸鎂潮品進入烘干包裝崗位，用烘干機將產品烘干，然后進行稱重包裝轉化為硫酸鎂成品。2、分離出的濾餅則輸送至洗渣槽，向槽內注入70度左右的水后利用槽底的四部攪拌機對濾餅進行打漿洗滌，洗滌完成后用渣漿泵將漿液打至二級壓濾機再次進行壓濾，二次分離出的濾液進入洗滌母液槽供中和用，濾渣進入廢渣儲存棚。2015年7月18日6時03分左右，在青島奧蓋克化工股份有限公司硫酸鎂車間壓濾崗位，當班壓濾機主操作苗清德跟副操作王俊杰說他下去到一層操作臺去看一下液位表情況，苗清德從三層操作臺到達一層后大約六七分鐘，突然聽到三層操作臺蒸汽管道有漏氣聲音，其回頭向上看到三層操作臺400壓濾機旁邊的蒸汽管道爆裂噴出大量蒸汽，苗清德當時就覺得很奇怪，覺得王俊杰就在三層操作臺，蒸汽管道爆裂了為什么不關閉蒸汽閥門？他隨即跑向三層操作臺將蒸汽閥門關閉。從一層跑到三層工作臺期間，苗清德就一直沒有看到王俊杰，他就懷疑王俊杰是不是進入洗渣槽中去了。苗清德隨即又從三層操作臺跑到一層關閉了洗渣槽攪拌機后跑回二層工作臺，打開洗渣槽西側推拉門，看到王俊杰掛在槽底最東邊的攪拌機上。苗清德隨即跑到車間一層向當班班長孫學雷報告，孫學雷當即召集了車間七八名工人趕到二層洗渣槽進行救援，同時用電話向車間主任曹景濤進行了匯報。6時50分左右，王俊杰被從二層洗渣槽內撈出并抬至車間一層，經120急救人員現場確認王俊杰已經死亡。青島奧蓋克化工股份有限公司當即分別向市安監(jiān)局、市公安局進行了報告。
根據現場勘察，發(fā)生事故的洗渣槽槽體位于硫酸鎂車間壓濾崗位第一層操作平臺，槽口位于第二層操作平臺，長6000mm、寬2400mm、深2500mm。槽口部分沿二層操作平臺底部平面采用鋼架結構進行了封閉，東西兩側各有一個推拉門（平時處于關閉狀態(tài)）。槽底平均排列了四臺主軸長2380mm、直徑127.3mm的攪拌機，每臺攪拌機均加裝了四組長470mm、厚度為40mm的耙齒，位于洗渣槽底部最東邊的攪拌機上纏繞有大約12950mm的蒸汽膠管。
經調查詢問，該公司對車間各崗位操作人員的工作范圍、職責均進行了明確分工：壓濾崗位由兩人負責操作，主操作主要負責三層操作臺壓濾機及水壓泵、壓濾泵的操作和管理；死者王俊杰的工作職責是配合壓濾崗位主操作工作，具體負責二層洗渣槽設在一層操作臺所屬的設備操作和管理。王俊杰應是走捷徑、圖省事，未按操作規(guī)程要求自己一個人清理洗渣槽積料時，手中所持的蒸汽膠管被正在運轉的攪拌機纏繞后將王俊杰拽入洗渣槽中，導致其被攪拌機卷住擠壓致死。
事故發(fā)生后，平度市委、市政府領導高度重視，要求相關部門迅速穩(wěn)妥地做好應急處置和善后處理工作，市安監(jiān)局、新河化工基地管委會、新河鎮(zhèn)政府、市公安局等相關領導都迅速趕到現場了解事故情況，協(xié)調善后處置工作。公安部門對青島奧蓋克化工股份有限公司總經理王新港依法采取了控制措施。市安監(jiān)局、新河化工基地管委會及時介入，積極做好穩(wěn)定和善后處置工作，督促事故責任單位積極與遇難者家屬協(xié)商，于2015年7月19日達成賠償協(xié)議，遇難者遺體于7月20日火化，事故善后工作平穩(wěn)有序。
三、事故造成人員傷亡及經濟損失情況
此次事故造成青島奧蓋克化工股份有限公司職工王俊杰死亡，直接經濟損失100余萬元。
四、事故發(fā)生的原因及事故性質
經過現場勘查、調查取證和對事故原因的分析，事故調查組認定，青島奧蓋克化工股份有限公司“7·18”機械傷害事故是一起因職工違章操作引起的一般生產安全事故。
（一）直接原因
對洗渣槽積料進行清理該公司有嚴格的安全操作規(guī)程，洗渣槽出現積料屬生產過程異常情況，自投入運行以來僅在2014年的12月28日進行過一次清理。王俊杰于2015年3月3日進入青島奧蓋克化工股份有限公司工作后，分別參加了公司于3月4日、20日、27日組織的三級安全培訓并進行了考試，在3月27日培訓后的死者王俊杰考試試卷中問答題的第6題就是“洗渣時，設備里面積料結料應如何處理？”，王俊杰很正確的回答了問題。由此可見，死者王俊杰安全意識淡薄，在明知公司制定的洗渣槽設備積料操作規(guī)程中關于：“洗渣槽積料，清理前需將攪拌機停止并通知當班電工將電源切斷，確認無誤后方可進行作業(yè)；用蒸汽或熱水沖洗積料使之溶解，操作時需兩人配合并使用安全帶，安全帶要拴在牢固處”的要求情況下，走捷徑、圖省事，擅自在未停止攪拌機、未斷電、未系安全帶、未向主操作報告的情況下，獨自一人進入洗渣槽對積料進行清理，伸入洗渣槽沖洗積料的蒸汽膠管被正在運轉的4號攪拌機纏繞將其拽入洗渣槽后被攪拌機擠壓致死。王俊杰違章作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1、青島奧蓋克化工股份有限公司企業(yè)安全生產主體責任未落實到位，未依法履行安全生產管理職責，生產現場安全管理不到位，未及時發(fā)現并制止違章作業(yè)。
2、雖然建立了相關安全操作規(guī)程并進行了教育培訓，但未能嚴格教育、監(jiān)督從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，職工的安全意識淡薄，導致事故發(fā)生。
五、責任認定及對事故責任者的處理建議
1、王俊杰違反公司安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，安全意識淡薄，在未停止攪拌機、未斷電、未系安全帶、未向主操作報告的情況下，擅自違章作業(yè)導致其被攪拌機擠壓致死，對此次事故負有主要責任。鑒于王俊杰在事故中已經死亡，不再追究其責任。
2、青島奧蓋克化工股份有限公司企業(yè)安全生產主體責任未落實到位，雖然建立了相關安全操作規(guī)程并進行了教育培訓，但未能嚴格教育、監(jiān)督從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對生產現場安全管理不到位，未能及時發(fā)現并制止違章作業(yè)，致使員工無視安全，違章操作，最終導致一名職工發(fā)生機械傷害致死事故，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議平度市安監(jiān)局依據《安全生產法》第一百零六條第一項，對青島奧蓋克化工股份有限公司處以罰款人民幣貳拾伍萬元整的行政處罰。
3、青島奧蓋克化工股份有限公司總經理王新港未能依法履行安全生產管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，現場管理存在漏洞，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接領導責任。建議平度市安監(jiān)局依據《安全生產法》第九十二條第一項的規(guī)定，對王新港處以上一年年收入30%的行政處罰。
4、青島奧蓋克化工股份有限公司分管生產的副總經理滕俊峰未依法履行生產現場管理職責，對生產車間、班組安全生產管理不到位，未能及時發(fā)現和制止職工的違章行為，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有領導責任。建議青島新河生態(tài)化工科技產業(yè)基地黨工委對滕俊峰依法依規(guī)給予相應處分。
5、建議青島奧蓋克化工股份有限公司按照公司規(guī)定，對發(fā)生此次事故負有相關責任的其他相關人員進行處理，并將處理結果報平度市安監(jiān)局備案。
五、事故防范和整改措施
為汲取此次事故的教訓，防止類似事故的再次發(fā)生，針對這次事故所反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：
1、此次事故的發(fā)生，反映出青島奧蓋克化工股份有限公司安全管理工作不到位，職工安全意識差，應認真按照事故調查“四不放過”的原則，汲取事故教訓，認真查找在管理、教育培訓等方面存在的問題，加大安全生產教育、培訓力度，不斷提高職工的安全防護、自我保護意識，堅決杜絕違章作業(yè)、違反勞動紀律現象，嚴格落實各項防范措施。進一步健全和落實安全生產責任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程，明確責任人及其職責，加強作業(yè)現場管理，真正將企業(yè)主體責任落實到車間班組及各個生產崗位，及時消除安全事故隱患，警鐘長鳴，常抓不懈，做好各項安全工作。
??? 2、負有安全監(jiān)管職責的部門及新河化工基地管委會要認真汲取教訓，“舉一反三 ”，進一步強化安全生產執(zhí)法檢查工作，立即開展安全生產大檢查活動，全面排查生產安全事故隱患和存在的生產安全問題，督促企業(yè)嚴格落實各項規(guī)章制度、操作規(guī)程，確保企業(yè)主體責任落實到位。對存在問題的企業(yè)要責令立即整改，逾期不整改的，要依法嚴肅處罰，決不姑息，堅決杜絕類似事故的再次發(fā)生。防范和整改措施落實情況報平度市安監(jiān)局備案。
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