2015年4月3日15時35分許，位于膠萊鎮(zhèn)的膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠發(fā)生一起機械傷害事故，造成張某某1人死亡，直接經(jīng)濟損失約60萬元。

接到事故舉報后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，膠州市政府成立了由市政府辦公室副主任魏國林任組長、市安全監(jiān)管局副局長劉世國任副組長，市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會和膠萊鎮(zhèn)政府派人組成的事故調(diào)查組，并邀請市人民檢察院派人參加了事故調(diào)查工作。調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析，查清了事故經(jīng)過及原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理意見和防范措施，并取得了一致意見，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位及設(shè)備概況

膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠為個體工商戶,經(jīng)營場所：青島膠州市膠萊鎮(zhèn)小高李家村，經(jīng)營者姓名：李某某，組成形式：個人經(jīng)營。經(jīng)營范圍：加工紙板。成立日期：2005年1月5日。

該單位有從業(yè)人員8人，主要負責(zé)人和兼職安全管理人員均未參加安全生產(chǎn)培訓(xùn)或經(jīng)考核合格，單位安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理制度未建立。

2014年初，膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠購置了一臺模塊325單面機，俗稱單面瓦楞機，該設(shè)備安裝在車間東南側(cè)，因為車間內(nèi)空間不足，設(shè)備的引風(fēng)機被安裝在車間南面的鍋爐房內(nèi)，之間由成“品”字形排列的3根萬向節(jié)（長約90厘米、直徑約10厘米、兩者之間距離約40厘米，最下方兩根離地面約110厘米）連接，為此膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠在設(shè)備南側(cè)與鍋爐房相連的墻上開鑿出一個高約2米、寬約1.9米的大洞，安裝完畢后，引風(fēng)機與萬向節(jié)與墻洞東壁余有25的厘米縫隙可容人側(cè)身穿過進入鍋爐房（注：該縫隙只留作設(shè)備發(fā)生位移后調(diào)整位置用）。該設(shè)備的操控臺在東北方，通常情況操作員只需操作操控臺即可。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2015年4月3日15時35分許，膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠鍋爐工匡某某到車間給機器排水時，發(fā)現(xiàn)單面瓦楞機操作員張子文被萬向節(jié)卷住并隨之轉(zhuǎn)動，立即吆喝車間內(nèi)的設(shè)備操作員匡某某過來關(guān)閉單面瓦楞機，其他人員聞聲趕到后一起將張某某拽出并抬到車間門口(此時張某某外套拉鏈敞開)，并撥打了120急救電話。120趕到后將其送往膠州市人民醫(yī)院北院救治，經(jīng)搶救無效于17時10分許死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故共造成張某某1人死亡，直接經(jīng)濟損失約60萬元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

單面瓦楞機萬向節(jié)處的安全防護設(shè)備缺失；張某某忽視安全，裝束不安全的情況下靠近有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備。

（二）間接原因

膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未及時消除單面瓦楞機萬向節(jié)處防護罩缺失的隱患。

（三）事故性質(zhì)

本次事故是一起因單位使用的設(shè)備安全防護措施缺失，從業(yè)人員忽視安全導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認定和對責(zé)任者的處理建議

1、膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未及時消除單面瓦楞機萬向節(jié)處防護罩缺失的隱患等是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議市安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定對其實施行政處罰。

2、張某某忽視安全，裝束不安全的情況下靠近旋轉(zhuǎn)零件是造成事故的直接原因，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不在追究其責(zé)任。

3、建議膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠對該事故負有責(zé)任的其他人員，按照事故處理“四不放過”原則及公司的有關(guān)規(guī)定進行處理，處理結(jié)果報市安全監(jiān)管局。

六、事故防范和整改措施

（一）膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠，認真總結(jié)此次事故的教訓(xùn)，并落實以下幾方面整改措施：

1、認真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度和操作規(guī)程，并教育督促從業(yè)人員認真學(xué)習(xí)并遵守；確保所用設(shè)備安全防護措施的完善有效，定期進行維護檢查；加強對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，全面提高安全意識。

2、切實把安全生產(chǎn)放在首位，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面查找公司在安全管理方面存在的問題和不足，全面排查治理事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

（二）膠萊鎮(zhèn)要進一步落實企業(yè)網(wǎng)格化監(jiān)管責(zé)任，及時發(fā)現(xiàn)、查處不履行主體責(zé)任的企業(yè)和單位，糾正安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實的行為，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進一步加大監(jiān)管力度，增強對生產(chǎn)性個體工商戶的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)做好安全生產(chǎn)工作，防范各類事故發(fā)生。