青島地鐵工程延安三路站施工工地“1.18”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
2014年1月18日,青島地鐵工程延安三路站施工工地在車輛維修過程中發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,致1人死亡。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī),市南區(qū)政府成立了由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、公安市南分局、區(qū)總工會(huì)、湛山街道辦事處組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)了市南區(qū)人民檢察院和青島市市政工程管理處參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)事故責(zé)任者的處理建議和防范整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
(一)中鐵隧道集團(tuán)有限公司青島分公司。負(fù)責(zé)人:韓靜玉;住所:青島市四方區(qū)宜陽(yáng)路27號(hào)309室;公司性質(zhì):全民所有制;經(jīng)營(yíng)范圍:為上級(jí)公司聯(lián)絡(luò)下列業(yè)務(wù):鐵路工程施工,公路工程施工,市政公用工程施工,房屋建筑工程施工,城市軌道交通工程,土石方工程,隧道工程,水工隧道工程,橋梁工程(以上范圍需經(jīng)許可經(jīng)營(yíng)的需憑許可證經(jīng)營(yíng))。該單位設(shè)立的青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)項(xiàng)目部建立健全了安全責(zé)任制,建立了
安全生產(chǎn)規(guī)章制度,制定了崗位操作規(guī)程,設(shè)置了安全管理機(jī)構(gòu)并配備了安全管理人員。
(二)四川鐵科建設(shè)監(jiān)理有限公司。監(jiān)理范圍:標(biāo)段范圍內(nèi)的車站和區(qū)間的施工階段及缺陷責(zé)任期監(jiān)理,包括管線遷改、交通疏解、土建施工、裝修及機(jī)電設(shè)備安裝的監(jiān)理。
(三)王軍濤。男,中國(guó)中鐵隧道集團(tuán)員工,青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)項(xiàng)目部經(jīng)理,項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工進(jìn)度和施工質(zhì)量進(jìn)行全面管理,取得經(jīng)過安全培訓(xùn)并取得了安全生產(chǎn)管理資格證。
(四)高林。男,中國(guó)中鐵隧道集團(tuán)員工,青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)項(xiàng)目部書記,主抓項(xiàng)目部黨建工作,分管后勤和對(duì)外協(xié)調(diào)工作。
(五)何宇。男,青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)延安三路站維修班維修員,事發(fā)當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)1號(hào)井下機(jī)械維修工作,經(jīng)過項(xiàng)目部的三級(jí)安全培訓(xùn)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2014年1月18日上午,在青島地鐵工程一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)延安三路站1號(hào)井內(nèi),9號(hào)自卸車司機(jī)楊林在早上6點(diǎn)半接班后拉第三車渣土的時(shí)候,發(fā)現(xiàn)9號(hào)自卸車液壓系統(tǒng)失靈,無法將車斗升起,上午9點(diǎn)左右,楊林找到延安三路站維修班班長(zhǎng)李龍強(qiáng),向他說了自卸車的情況。李龍強(qiáng)說今天負(fù)責(zé)1號(hào)井機(jī)械維修的是維修工何宇,他已經(jīng)把何宇派到井下維修機(jī)械去了,讓楊林進(jìn)井的時(shí)候跟何宇說一下就行了。楊林下到井下第二層的時(shí)候碰到了修理工何宇,就叫上他去修車。兩人一塊來到井下三層自卸車處,何宇躺到車下面修了幾分鐘后,便讓楊林把車開到井口試一下車輛是否好用,9點(diǎn)40分左右楊林將自卸車發(fā)動(dòng)試了一下發(fā)現(xiàn)車斗還是升不起來,何宇跟楊林說他要在車底下用手扳液壓控制閥讓楊林給他踩油門,何宇就趴到車底下扳控制閥并喊楊林踩油門,楊林聽從何宇的指揮踩油門,車斗這時(shí)候升起了三分之一行程,大約有一米的高度。何宇就從車下面爬了出來,把頭伸進(jìn)大梁和升起的車斗之間準(zhǔn)備繼續(xù)維修。楊林跟他說車上裝滿渣土太危險(xiǎn),等把渣卸了再修。何宇說沒事,說完這個(gè)話有一兩秒鐘車斗就突然落下把何宇的頭部和上半身夾住了,胡方方、張勇和楊林去抬車斗,發(fā)現(xiàn)抬不起來就趕快喊人,這時(shí)候胡方方等人還聽到何宇在車下痛苦的呻吟了幾聲,隨后再?zèng)]有發(fā)出動(dòng)靜。井下作業(yè)人員聽到胡方方等人的呼救聲趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援,最多時(shí)事故現(xiàn)場(chǎng)聚集了有二十余人但是還是抬不起車斗,直到行吊放下鉤子下來把車斗吊起來,才把何宇抬出來了。這時(shí)項(xiàng)目部管理人員已經(jīng)趕到現(xiàn)場(chǎng),11點(diǎn)左右項(xiàng)目部書記高林撥打湛山派出所電話對(duì)發(fā)生事故情況進(jìn)行了報(bào)告,隨后施工人員將何宇運(yùn)回到了地面,用工地的面包車將何宇送到四零一醫(yī)院進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無效于2014年1月18日11點(diǎn)50分死亡,死亡原因?yàn)轭^胸部創(chuàng)傷性休克死亡。確定何宇死亡后,高林再次撥打湛山派出所電話告知傷者已經(jīng)死亡,公安機(jī)關(guān)對(duì)何宇進(jìn)行了初步檢驗(yàn)并對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)確定該起事故非刑事案件。下午14點(diǎn)左右,項(xiàng)目部經(jīng)理王軍濤自稱為便于善后工作進(jìn)行和節(jié)省殯葬費(fèi)用,在征得醫(yī)院的同意后,安排項(xiàng)目部車輛將何宇送到了膠州市殯儀館并通知死者家屬,隨后高林帶了幾名處理善后工作的人員也趕到了膠州。公安機(jī)關(guān)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員做了詢問筆錄后,報(bào)告市南區(qū)政府值班室延安三路交香港路地鐵工地發(fā)生亡人事故,下午16點(diǎn)50分左右,區(qū)政府值班室將信息轉(zhuǎn)給市南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局值班人員,市南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到事故發(fā)生信息后立即安排人員趕往事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行落實(shí),并上報(bào)青島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。安監(jiān)執(zhí)法人員到達(dá)青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)項(xiàng)目部對(duì)其安全副總監(jiān)李赟進(jìn)行詢問時(shí),李赟表示并不知情,直到其項(xiàng)目部經(jīng)理王軍濤回到項(xiàng)目部接受執(zhí)法人員問詢時(shí)方承認(rèn)確有事故發(fā)生,而此時(shí)距離何宇死亡已經(jīng)過了近7個(gè)小時(shí)。經(jīng)過對(duì)事故過
程簡(jiǎn)單詢問后,1月18日晚上19點(diǎn)左右,青島地鐵一期工程(3號(hào)線)土建03標(biāo)項(xiàng)目部經(jīng)理王軍濤將事故情況分別上報(bào)中鐵隧道集團(tuán)安全管理部門和青島地下鐵道公司。當(dāng)天晚上由公安機(jī)關(guān)對(duì)王軍濤做了控制,督促其配合事故調(diào)查處理工作。
三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況
本次事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣陸拾伍萬元。
四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)
調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查分析,認(rèn)定該起事故是一起因違
章作業(yè)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
(一)直接原因
何宇在對(duì)自卸車輛進(jìn)行維修的過程中,未能遵守中國(guó)中鐵集團(tuán)制定并下發(fā)到維修班的《機(jī)修工安全操作規(guī)程》第二條第三項(xiàng)規(guī)定:“不準(zhǔn)在懸空舉起的機(jī)件下面,如推土機(jī)斗下、翻斗車舉起的車身下、平地機(jī)架下、拌和機(jī)的斗下進(jìn)行修理作業(yè)。在上面情況下進(jìn)行維修工作時(shí),必須把機(jī)械放在平地上,停止發(fā)動(dòng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),剎住制動(dòng)器,懸掛部分下面用千斤頂頂住或墊穩(wěn)木塊增強(qiáng)保險(xiǎn)?!钡囊螅谖磳⑸鸬臐M載車斗支撐牢固的情況下,將頭及上胸探入不能保證安全的滿載車斗下方,導(dǎo)致車斗下落后壓上頭胸部。何宇違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。