【事故經過】
　　　2003年8月31日早班燃料運行發(fā)現(xiàn)#1卸船機機內皮帶東側邊絲磨斷約6米，9月1日早上，燃料部策劃決定更換此#1卸船機機內皮帶，工作安排由寶輕勞務公司派員進行，并實行“檢修工作票”雙簽發(fā)。
　　　寶輕公司由簽發(fā)人蔣紀明安排沈迪良作為工作負責人，工作班人員為張××、王××、陸明云等5人承擔此工作。電廠燃料部派出馮朝暉作為工作聯(lián)系人協(xié)調。寶輕公司工作負責人沈迪良按要求進行作業(yè)危險點辨識和確定預控措施、安全交底后，工作班成員全部在《預控措施卡》上簽字。8：50’檢修工作獲運行許可。
　　　整個上午作業(yè)內容主要是吊起固定#1卸船機機內皮帶的罩殼、和拆卸機內皮帶欄桿等；下午的作業(yè)內容則是割斷皮帶和牽引新皮帶，然后進行膠接。由于當時C—1B皮帶正在進行卸煤作業(yè)，沈迪良（工作負責人）與工作班人員張××、陸明云考慮到割斷上層皮帶，可能會對運行的C—1B皮帶造成影響，遂自行決定在返程皮帶靠近尾滾筒4米左右處割斷機內皮帶，這樣既不影響C-1B的運行，又能利用下垂的皮帶牽引新皮帶。
　　　13：10’左右工作班人員陸明云頭朝西的鉆進機內皮帶正、返程之間，跪著由西向東倒退著切割舊皮帶（此過程由于現(xiàn)場臨時決定，沒有重新進行危險點辨識，因此也沒有采取防止高空墜落安全措施）；13：25’左右當陸切割開舊皮帶的三分之二時，準備從舊皮帶的正、返程中間往東退出，返回平臺繼續(xù)切割；在退出的過程中，右腳踩在一根電纜管上著力，突然電纜管的鑄鋁接線盒斷裂，造成陸明云從4.8米高度（電纜管與地面的高度）墜落地面。造成寶輕勞務所職工陸明云（男、39歲、初中文化程度、機械檢修作業(yè)8年工齡、焊工5年工齡）右手手腕和骨盆右側骨折，經上海市第六人民醫(yī)院對其“右手大拇指上方和右手腕上部分別埋入2根鋼釘，并用一根萬向不銹鋼連桿進行牽引，來固定右手腕；右髖關節(jié)內安裝一塊鈦合金定位鐵板，幫其恢復”。并于9月25日離院，在家療傷。
【事故原因】
　　　1.寶輕公司現(xiàn)場工作負責人沈迪良，在改變施工作業(yè)方案后未與甲方工作聯(lián)系人聯(lián)系，未重新進行危險點辨識和采取預防措施；并擅離工作現(xiàn)場，對危險場所作業(yè)失去監(jiān)護，是事故的主要原因。
　　　2.寶輕公司作業(yè)人員陸明云違反安全操作規(guī)程，高空作業(yè)未使用安全帶，腳踩不宜作為支撐的電纜管，致使電纜接線盒斷裂，造成高空墜落事故，是事故的直接原因。
　　　3.電廠工作聯(lián)系人馮朝輝在作業(yè)現(xiàn)場沒有及時跟蹤和監(jiān)督施工進展情況，督促施工安全措施(改變檢修工藝方案后的安全措施沒有做，作業(yè)危險點也沒有進行辨識。)的執(zhí)行，工作聯(lián)系人的職責沒有到位。是事故的間接原因。
【防范措施】
　　　1．禁止施工單位的任何人隨意改變已確定的檢修(技術)工藝方案; 如確因工作需要改變的，必須征得發(fā)包方的同意，辦理相關手續(xù)，并重新進行危險點辯識與做好安全措施。
　　　對外包工程沒有工藝方案的，在開工前一定要事先確定工藝方案，這不僅是外包工程的要求，也是體系標準的要求。
　　　對于從來沒做過的工作，必須要事先編制工藝計劃（或工作步驟），并做好相關的安全措施和對作業(yè)危險點進行辨識。如確因工作需要改變工藝計劃（或工作步驟），必須征得發(fā)包方的同意，辦理相關手續(xù)，并必須進行危險點辯識與做好安全措施后，方可開工。
　　　2．禁止各施工作業(yè)項目工作負責人擅離工作現(xiàn)場，如確因工作需要離開工作現(xiàn)場的，要中斷或停止工作，并采取相應的措施。如不能中斷或停止工作的，必須指定臨時工作負責人并對其進行交底，并及時向發(fā)包方工作聯(lián)系人報告。
　　　3．從合同源頭抓起，在簽訂工程合同時就要明確承、發(fā)包的安全責任，包括組織現(xiàn)場安全施工管理的貫徹落實等。對在外包工程應該明確在交任務的同時要交施工方案與相關的安全措施，發(fā)包方的項目主管部門必須用文件包（任務書）的形式來布置任務，對承包單位進行必要的安全、技術交底，并經承包方簽字確認。承包單位在接受項目任務后，針對該項目施工的要求，應事先要制訂出相應的施工安全、技術措施，并在施工中嚴格執(zhí)行。
　　　4．在審核施工的工藝方案時，發(fā)包方審核人必須按照規(guī)范認真地進行審核，對方案的確定性審批人要負全責。工作聯(lián)系人必須確認了解工藝方案并掌握具體的安全技術要求。
　　　5．對外包工程項目明確電廠工作聯(lián)系人就是項目代表，發(fā)包方的安全第一責任人，要在發(fā)包方責任范圍內對項目的施工安全負責。
　　　6．每天領班在布置工作任務和相關的安全措施后，接受任務的所有工作人員都要進行簽字，目的是讓每一個人都知道工作任務與相關的安全措施。工作聯(lián)系人也要簽字，目的就是對這項工作的工藝方案和安全措施要清楚的理解，并要確認這些工作人員做這項工作是否合適。
【責任認定】
　　　1.事故由上海市寶輕勞動服務公司組織調查上報；上海市寶山區(qū)安全生產監(jiān)察局組織現(xiàn)場復核、取證，并以“寶安監(jiān)監(jiān)（2003）066號”文批復對上海市寶輕勞動服務公司負事故全部責任的認定。
　　　2.電廠燃料部工作聯(lián)系人馮朝輝沒有及時跟蹤和監(jiān)督施工進展情況，未能在外包工程過程中盡到甲方的全部職責，對事故負有間接責任。
【處理意見】
　　　1.上海市寶山區(qū)安全生產監(jiān)察局以第2120030061號行政處罰決定書，作出了對上海市寶輕勞動服務公司罰款人民幣貳仟元的處罰。
　　　2.上海市寶輕勞動服務公司對事故責任人陸明云、沈迪良和工地負責人蔣紀明分別進行下浮工資和扣獎。（略）
　　　3.電廠對事故間接責任人馮朝輝作出了離崗培訓二周、扣發(fā)當月所有獎金、三個月生產獎、年終安全獎的處理。
　　　4.鑒于電廠安全責任制，對其他相關人員處理意見：
　　?。?）燃料部機械班領班顧微萍負有現(xiàn)場審核不到位的責任；離崗培訓二周；扣發(fā)當月所有獎金、兩個月生產獎、年終安全獎；
　　　離崗培訓內容：學習相關的安全規(guī)程和危險點預控的有關知識培訓，培訓期間協(xié)助燃料部做好危險點預控卡片的整理完善和完善檢修工藝方案。
　　?。?）燃料部檢修主管邵新建負有直接的管理責任，對疏于管理要進行反省，保證工作的扎實落實；扣發(fā)兩個月生產獎、年終安全獎50%。
　　?。?）燃料部主任盧林發(fā)作為燃料部安全第一責任人, 負有直接領導責任，要從事故中吸取教訓，按有關要求認真組織落實整改，扣發(fā)一個月生產獎、年終安全獎50%。
　　　（4）對燃料部按安全生產責任書的要求進行考核。
　　　（5）安監(jiān)室人員負有對燃料部安全管理工作監(jiān)督不到位的責任，近期要重點監(jiān)督好燃料部安全管理的整改措施落實，要長期做好相應的監(jiān)督工作?？郯l(fā)當月生產獎、年終安全獎的30%。
　　?。?）廠部對這起事故負有領導責任，特別是在去年發(fā)生事故后，對去年曾提出的一些措施，有落實不到位的情況，對去年發(fā)生事故的相關責任處理不到位。
　　　對徐星雄、王建林扣發(fā)當月生產獎、年終安全獎的30%。
　　　廠領導班子其他成員扣發(fā)當月生產獎、年終安全獎的20%。
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