一、事故經(jīng)過：
　　2007年6月18日白班，硝銨分廠包裝工段包裝崗位由李曉麗和門志莉兩名操作工上班，上午10點(diǎn)15分，包裝下料口因硝銨粘結(jié)堵塞，兩人在二樓敲擊無效后，操作工門志莉上三樓清理疏通，李曉麗剛裝二袋肥的時(shí)間，約10：20李聽到樓上有人喊叫， 隨即跑上三樓，發(fā)現(xiàn)門志莉已被卡在皮帶和托輥之間，李曉麗立即按下輸送帶停車按鈕，同時(shí)立即下去叫人并報(bào)告班長及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。班長李躍等趕到現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)門志莉右臂被卷入皮帶與托輥之間，在手臂東側(cè)皮帶與托筒之間夾有一根長約1.5米的六分鋼管，其一端正抵在門的喉部 ，現(xiàn)場人員立即用鐵管將皮帶撬起將人從皮帶下救出，同時(shí)聯(lián)系救護(hù)車及時(shí)送醫(yī)院，后經(jīng)搶救無效死亡。
二、事故產(chǎn)生后果及影響效益：事故造成一人死亡，經(jīng)濟(jì)損失35萬元。
三、事故原因分析
（一）物的不安全狀態(tài)：安全防護(hù)措施不到位，在運(yùn)動(dòng)的皮帶和托輥下沒有設(shè)置防護(hù)網(wǎng)，也沒有禁止進(jìn)入皮帶和托輥下的警示標(biāo)志，導(dǎo)致操作工錯(cuò)誤的進(jìn)入不能進(jìn)入的地方操作，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
（二）人的不安全行為：1、在公司下發(fā)的《硝銨包裝碼包崗位安全技術(shù)規(guī)程》中，6.3條明確規(guī)定“包裝和下料斗堵塞時(shí)，禁止在下料斗上部邊開車邊捅硝銨，一定要停車后再捅，捅完后再開車?！钡僮鞴らT志莉違反操作規(guī)程作業(yè)，沒有停車就進(jìn)行捅料，導(dǎo)致事故發(fā)生，是這起事故的直接原因；2、操作工安全防范意識(shí)差，漏斗周邊近80%的地方都比較開闊，在皮帶和托輥下僅1.2米左右高、長寬都不到1米的空間內(nèi)，操作難度相當(dāng)大，而且很不安全，但操作工沒有意識(shí)到這里存在的潛在危險(xiǎn)，沒有采取防范措施就進(jìn)行作業(yè)，造成事故的發(fā)生。
（三）管理因素：1、硝銨分廠對(duì)《崗位安全技術(shù)規(guī)程》落實(shí)不到位，本崗位的好多操作人員不知道“嚴(yán)禁開車捅料”這項(xiàng)規(guī)定，造成員工習(xí)慣性的違章作業(yè)，是造成這起事故的一個(gè)原因；2、硝銨分廠安全培訓(xùn)不到位，門志莉進(jìn)入包裝工段工作后，沒有進(jìn)行本崗位的操作培訓(xùn)和安全教育，就連本分廠的安全員也對(duì)“嚴(yán)禁開車捅料”的規(guī)定模糊不清，給違章作業(yè)行為造成了可乘之機(jī)；3、門志莉是我公司2006年12月份解除勞動(dòng)合同的員工，今年5月份進(jìn)入該崗位工作，用工前分廠沒有征求綜合管理處意見，更沒有進(jìn)行二、三級(jí)安全教育，嚴(yán)重違反公司的用工管理制度。
四、 吸取教訓(xùn)及應(yīng)采取措施
（一）規(guī)避物的不安全狀態(tài)應(yīng)采取的措施：硝銨分廠包裝崗位等安裝皮帶滾筒的地方，必須在機(jī)頭和機(jī)尾處安裝防護(hù)網(wǎng)。
（二）防止人的不安全行為應(yīng)采取的措施：1、硝銨分廠包裝工段必須認(rèn)真組織員工學(xué)習(xí)掌握《崗位操作規(guī)程》和《崗位安全技術(shù)規(guī)程》，同時(shí)公司各分廠、分公司、承包單位應(yīng)該對(duì)這兩個(gè)規(guī)程認(rèn)真組織一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)，做到所有操作工會(huì)操作懂安全；2、安環(huán)部一周內(nèi)組織全公司員工安全考試，考試不合格收回或不發(fā)放安全作業(yè)證，不允許簽定勞動(dòng)合同；3、認(rèn)真執(zhí)行臨時(shí)用工的有關(guān)管理制度，一定要認(rèn)真執(zhí)行“三級(jí)安全教育”制度，決不允許“先上崗，后培訓(xùn)”，不能以崗位簡單、缺人、流動(dòng)性大等借口開用工綠燈；4、《崗位操作規(guī)程》和《崗位安全技術(shù)規(guī)程》是崗位操作的基礎(chǔ)，任何崗位、如何人都不能拋開這兩大規(guī)程談工作，各單位負(fù)責(zé)人必須認(rèn)真組織員工學(xué)習(xí)這兩大規(guī)程，考試不合格的決不允許進(jìn)入崗位。
（三）堵住管理漏洞應(yīng)采取的措施：1、各單位必須認(rèn)真執(zhí)行“三級(jí)安全教育”的規(guī)定方可用工，決不允許安排沒有進(jìn)行“三級(jí)安全教育”或教育不合格人員上崗；2、安環(huán)部要完善安全檢查制度，制定安全檢查辦法，按安全檢查表的形式安排安全檢查；3、加快安全標(biāo)準(zhǔn)化工作，嚴(yán)格按照安全標(biāo)準(zhǔn)化的要求安排工作。