一、事故經(jīng)過：
　　2005年10月19日能源事業(yè)部煤棒工段7時(shí)30分，拉煤工李學(xué)琴清理18＃皮帶機(jī)地坑時(shí)發(fā)現(xiàn)坑內(nèi)掉有一頂安全帽，當(dāng)?shù)蜕硎鞍踩睍r(shí)，抬頭發(fā)現(xiàn)皮帶機(jī)托滾架上躺著一個(gè)人，立即向上匯報(bào)，后安環(huán)部田維略、陳連紅（安全員）、陳繼鋒等立即進(jìn)行搶救并把傷者送到醫(yī)院救治，因搶救無效于當(dāng)天死亡。經(jīng)過調(diào)查：死者王聲祥，系煤棒工段維修勞務(wù)工，當(dāng)晚6時(shí)30分與另兩名維修工接到分管鍋爐的副部長王昌祿的指令，到20T鍋爐協(xié)助處理故障，王聲祥到20T鍋爐后約30分鐘就私自離開了崗位，經(jīng)調(diào)查王聲祥大約是7時(shí)左右到達(dá)事故地點(diǎn)，18＃皮帶機(jī)操作工兩名勞務(wù)工中名叫曾朝美正好是王的妻子，事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場沒目擊者。
二、事故產(chǎn)生后果及影響效益：勞務(wù)工王聲祥死亡，死者賠償費(fèi)。
三、原因分析：
（一）物的不安全狀態(tài)：滾筒啟停頻繁，隨機(jī)性很高。
（二）人的不安全行為：王聲祥違反檢修指令私自離開20T崗位，跑到18號皮帶機(jī)又違反檢修規(guī)程，私自鉆進(jìn)滾筒外框架，正好操作工啟皮帶。
（三）管理因素：1、對維修值班人員要求不嚴(yán)；2、作業(yè)監(jiān)護(hù)不到位；3、對勞務(wù)工危險(xiǎn)危害因素的辨識(shí)教育不夠。。
四、吸取教訓(xùn)及應(yīng)采取的措施：
（一）規(guī)避物的不安全狀態(tài)應(yīng)采取的措施：所有傳動(dòng)設(shè)備檢修時(shí)必須嚴(yán)格辦理票證，進(jìn)行有效斷電、掛牌，并設(shè)專人監(jiān)護(hù)。
（二）防止人的不安全行為應(yīng)采取的措施：1、維修人員檢修和巡檢時(shí)必須與崗位操作人員取得聯(lián)系；2、維修人員檢修和巡檢時(shí)必須兩人以上。
（三）堵住管理漏洞應(yīng)采取的措施：1、采取安全舉報(bào)制，對發(fā)現(xiàn)檢修、清理皮帶機(jī)滾筒和地坑不進(jìn)行有效斷電、掛牌、設(shè)專人監(jiān)護(hù)、穿越皮帶機(jī)的，舉報(bào)一次獎(jiǎng)勵(lì)50－500元；2、對違章作業(yè)勞務(wù)工立即開除，正式工只發(fā)生活費(fèi)。