一、事故經過：
　　2005年7月7日8：50左右，磷復肥NPK片區(qū)運行二班班長杜波根據(jù)生產情況通知勞務工班長李開松安排勞務工到二樓添加返料，李開松接到通知后便安排一樓添加返料人員張紹華、趙忠富、江書紅到二樓，杜波在現(xiàn)場對其安排任務：從1#埋刮板機頭裝肥到運到2#埋刮板機頭添加，并安排孫昌榮、李景超分別為作業(yè)負責人和監(jiān)護人。8：50左右張紹華去找鐵鍬，返回時從埋刮板上跨越，因1#埋刮板機旁積肥較多，張在跨越時不小心將左腳踏入埋刮板250×300mm觀察孔內（防抽負，用膠皮蓋?。?，造成左小腿脛骨骨折。
二、原因分析：
（一）物的不安全狀態(tài)：車間因生產不穩(wěn)定，返料過多，埋刮板機旁積肥較多，觀察孔未用鐵板蓋住并固定。
（二）人的不安全行為：勞務工張紹華安全意識淡薄，自我防護能力差，沒有從安全路線通行，而是圖方便省事，違章從埋刮板上跨越，從而導致受傷。
（三）管理因素：車間安全教育、管理不到位，項目分工不合理，管理人員未安排合適人員在現(xiàn)場負責和監(jiān)護，現(xiàn)場安全措施檢查落實不力。
三、吸取教訓及應采取的措施：
（一）規(guī)避物的不安全狀態(tài)應采取的措施：對于埋刮板等相關設備，觀察孔必須用鐵板固定，并掛牌警示。
（二）防止人的不安全行為應采取的措施 ：清理運轉設備上的東西，必須先停皮帶、斷電、驗電，并在啟動按鈕上掛“禁止啟動”牌。設備運行時，禁止人體任何部位接近或接觸運轉部位。
（三）堵住管理漏洞應采取的措施：強化對班組特別是對勞務工和新工的安全教育，進一步組織學習安全管理制度和事故案例，組織培訓并進行考試，合格后才能上崗，提高員工的安全意識和工作責任心。