2013年11月21日20時20分，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司燒結(jié)廠3號燒結(jié)機機尾用于環(huán)保的除塵風(fēng)機在電機更換后調(diào)試運行時爆裂，風(fēng)機轉(zhuǎn)子、機殼碎片飛出擊中現(xiàn)場作業(yè)人員，造成4人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失600余萬元。
　　11月22日，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，邯鄲市人民政府成立了由市安全監(jiān)管局牽頭，市監(jiān)察局、市公安局和市總工會相關(guān)人員組成的河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司“11·21”機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市人民檢察院派員參加，對事故展開調(diào)查。
　　在調(diào)查中，事故調(diào)查組聘請省、市安全生產(chǎn)領(lǐng)域4位冶金、機電技術(shù)專家組成專家組，分析、查找事故發(fā)生的直接原因和責(zé)任人。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
　　一、事故發(fā)生單位概況
　　河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司2010年成立，民營企業(yè)，是河北鋼鐵集團公司的成員單位，每年向河北鋼鐵集團公司繳納管理費500萬元，并接受其業(yè)務(wù)指導(dǎo)，與河北鋼鐵集團公司無資產(chǎn)關(guān)系。營業(yè)執(zhí)照注冊號130400000065355；經(jīng)營地址位于武安市上團城鄉(xiāng)崇義村東；法人代表王建兵；注冊資本3億元；公司類型為有限責(zé)任公司；主要經(jīng)營精密鑄鐵件、鑄鋼件、鑄鍛件的制造與銷售及生鐵冶煉、燒結(jié)礦、鋼鐵制品、鋼坯、特鋼、軋鋼、線材的生產(chǎn)與銷售等。該公司下設(shè)8個分廠、14個部室，員工5000余人，年產(chǎn)生鐵300萬噸，鋼坯300萬噸,中厚板100萬噸。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
　　2013年11月21日凌晨5時左右，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司燒結(jié)廠3號燒結(jié)機機尾用于環(huán)保的除塵風(fēng)機電機在運行中發(fā)生弧光接地故障，造成停機，經(jīng)檢查確認為電機線圈燒壞（電機型號為YKK560-8）。上午7時40分，燒結(jié)廠廠長王建軍在公司早調(diào)會上進行了匯報，公司常務(wù)副總經(jīng)理趙勝國要求盡快修復(fù)。王建軍回廠后，成立了以燒結(jié)廠維修車間主任左彥兵為組長的檢修小組負責(zé)電機更換。檢修小組依據(jù)公司規(guī)定編寫了檢修方案，制訂了安全措施。根據(jù)公司設(shè)備維修規(guī)定，燒結(jié)廠設(shè)備科長武世偉將電機損壞情況上報給公司設(shè)備部長孔鳳琴和供應(yīng)部長石潔。根據(jù)職責(zé)分工，供應(yīng)部具體聯(lián)系確定既有維修能力、又可以在維修期間提供相同型號替代電機的維修廠家。經(jīng)公司供應(yīng)部采購員唱桂麗多方聯(lián)系，石家莊冀華高壓電機維修中心有兩臺型號相近電機：一臺為Y560-8電機，一臺為YKK560-6電機。得知此情況后，公司供應(yīng)部部長石潔打電話詢問燒結(jié)廠廠長王建軍該電機是否能用，并讓他直接與石家莊維修廠家聯(lián)系。王建軍就讓該廠設(shè)備科長武世偉與石家莊廠家溝通。隨后，武世偉在與燒結(jié)廠維修車間主任左彥兵商量后以電話形式告知石家莊冀華高壓電機維修中心YKK560-6電機可用，并向公司供應(yīng)部長石潔和設(shè)備部長孔鳳琴做了匯報?？坐P琴同意先借用該替代電機使用，待公司損壞電機修復(fù)后再返還廠家的替代電機。下午16時左右，燒結(jié)廠維修人員將從石家莊運來的替代電機送到公司機修廠安裝聯(lián)軸器。17時左右，運達燒結(jié)廠。此時，武世偉發(fā)現(xiàn)該電機無銘牌，就問維修車間主任左彥兵情況，左彥兵回答：“該電機到貨后就沒有銘牌，電機中心高，地腳尺寸和安裝尺寸都相同，應(yīng)該沒有問題”，于是就組織現(xiàn)場人員開始安裝。18時45分，電機安裝完成后開始接電空試，運行正常，但轉(zhuǎn)向相反。19時15分，停機倒線。20時左右，連接完畢。左彥兵通知可以啟動。20時15分，風(fēng)機啟動，啟動后運行平穩(wěn)，左彥兵通知開啟風(fēng)門，開至5°時未發(fā)現(xiàn)風(fēng)機異常，運行3分鐘后左彥兵通知增開5°風(fēng)門，此時，燒結(jié)廠長王建軍發(fā)現(xiàn)風(fēng)機欄桿有輕微震動。當(dāng)風(fēng)機運行5分鐘后，左彥兵通知再加開5°風(fēng)門時（此時風(fēng)門已加到15°），震動加大，現(xiàn)場的燒結(jié)廠電修主任張輝聽到有異響，就向王建軍說：“不行就停吧”，王建軍說：“馬上?！?。話音剛落，就聽到一聲巨響，風(fēng)機機殼破裂，風(fēng)機轉(zhuǎn)子和機殼碎片飛出，擊中了現(xiàn)場10名員工中的7名員工。
　?。ǘ┦鹿示仍闆r。
　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場的燒結(jié)廠廠長王建軍立即向公司安全副總靳存慶和常務(wù)副總趙勝國報告，靳存慶隨即電話通知公司應(yīng)急救援車趕赴現(xiàn)場，并撥打120求助，幾分鐘后，公司救援車最先趕到，并將一名傷者送至峰峰礦務(wù)局醫(yī)院，隨后趕到的兩輛120救護車分別將其余6名傷者送到武安市仁慈醫(yī)院和武安市人民醫(yī)院搶救。至22日凌晨5時左右，從3家醫(yī)院反饋過來的信息：4人經(jīng)搶救無效死亡，其余3人正在接受治療，無生命危險。本次事故共造成4人死亡、3人輕傷。
　　三、事故報告情況
　　事故發(fā)生后，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司總經(jīng)理王建軍安排公司常務(wù)副總經(jīng)理趙勝國全權(quán)負責(zé)事故的處理，2013年11月21日21時30分左右，趙勝國安排公司安全副總經(jīng)理靳存慶在搶救人員的同時，按規(guī)定向各有關(guān)部門進行報告，但靳存慶因忙于安排搶救傷員，沒有第一時間上報。22日8時40分，總經(jīng)理助理孫志剛將事故情況向武安市安全監(jiān)管局、武安市上團城鄉(xiāng)進行匯報并提交了書面報告，隨后武安市安全監(jiān)管局和上團城鄉(xiāng)政府按程序向武安市政府和邯鄲市安全監(jiān)管局進行了報告。河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司在事故發(fā)生后未在規(guī)定時間內(nèi)上報，形成事故遲報。
　　四、人員傷亡情況
　　（一）死亡人員。
　　郝維肖，男，21歲，武安市午汲鎮(zhèn)西廣村人；
　　李江偉，男，21歲，武安市馬莊鄉(xiāng)井家郊村人；
　　左彥兵，男，53歲，武安市午汲鎮(zhèn)賈莊村人；
　　江小峰，男，24歲，武安市午汲鎮(zhèn)西廣村人。
　　（二）受傷人員。
　　郝江華，男37歲，武安市西長遠村人；
　　王俊杰，男，35歲，武安市康二城鎮(zhèn)清華村人；
　　王現(xiàn)軍，男，31歲，涉縣固新鎮(zhèn)人。
　　五、事故原因和性質(zhì)
　　(一)直接原因。
　　由于燒結(jié)廠機尾除塵風(fēng)機使用的替代電機轉(zhuǎn)速大于原配電機轉(zhuǎn)速（原配電機型號YKK560-8、轉(zhuǎn)速730轉(zhuǎn)/分鐘、功率800千瓦，替代電機型號YKK560-6、轉(zhuǎn)速1000轉(zhuǎn)/分鐘、功率800千瓦。），其轉(zhuǎn)速是原配電機轉(zhuǎn)速的1.3倍。在使用替代電機后風(fēng)機承受的載荷是核定載荷2.8倍（風(fēng)機額定轉(zhuǎn)速為750/分鐘），致使風(fēng)機轉(zhuǎn)子解體后打碎機殼，轉(zhuǎn)子和機殼碎片飛出擊中現(xiàn)場作業(yè)人員。因此，錯誤使用與風(fēng)機不相匹配的高轉(zhuǎn)速電機是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的直接原因。
　　(二)間接原因。
　　1. 風(fēng)機啟動試車過程中，燒結(jié)廠維修車間主任左彥兵違反公司《除塵風(fēng)機崗位操作規(guī)程》，未指令現(xiàn)場負責(zé)試車的風(fēng)機工、電工以外的8名職工撤離現(xiàn)場。燒結(jié)廠廠長王建軍到現(xiàn)場監(jiān)督試車，也未有效組織人員撤離，事故發(fā)生時，轉(zhuǎn)子及機殼碎片飛出，造成傷亡人員擴大。
　　2. 金鼎重工股份有限公司相關(guān)部門負責(zé)人未嚴(yán)格執(zhí)行公司《安全生產(chǎn)三項制度》，對設(shè)備進廠把關(guān)不嚴(yán)密。燒結(jié)廠違反公司設(shè)備管理制度，在替代電機未經(jīng)公司設(shè)備管理部門驗收、確認的情況下，盲目安裝調(diào)試。
　　3. 金鼎重工股份有限公司既沒有原配型號YKK560-8電機的設(shè)備檔案、圖紙、合格證等技術(shù)資料，也沒有替代電機的設(shè)備檔案、圖紙、合格證等技術(shù)資料，且替代電機無銘牌。替代電機與原電機極數(shù)、轉(zhuǎn)速發(fā)生了變化，企業(yè)未重新調(diào)整技術(shù)參數(shù)。
　　4.武安市上團城鄉(xiāng)駐企督導(dǎo)組和武安市工信局、武安市安全監(jiān)管局對該企業(yè)安全管理制度落實情況監(jiān)管不到位。
　　（三）事故性質(zhì)。
　　事故調(diào)查組認定，本次事故是一起因維檢人員違反安全生產(chǎn)規(guī)定，違章指揮、違章作業(yè)而造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　六、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位處理建議
　　（一）建議移送司法機關(guān)處理的責(zé)任人員。
　　1.左彥兵，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司燒結(jié)廠維修車間主任，負責(zé)燒結(jié)廠所屬設(shè)備的維修。該同志安全意識淡薄，專業(yè)水平低，在明知替代電機與原配電機型號不匹配的情況下，仍同意電機維修企業(yè)提供替代電機；替代電機到廠后違反公司設(shè)備管理制度盲目安裝；在替代電機試車過程中違反公司安全操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。本應(yīng)建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究相關(guān)責(zé)任。
　　2.王建軍，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司燒結(jié)廠廠長，負責(zé)燒結(jié)廠全面工作。該同志安全意識差，無視安全生產(chǎn)管理制度，事故發(fā)生前未能及時制止現(xiàn)場員工的違規(guī)操作，嚴(yán)重失職，對此次事故傷亡人員擴大負有主要責(zé)任。建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
　?。ǘ┙ㄗh給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分或組織處理的責(zé)任人員。
　　3.孫彥東，武安市上團城鄉(xiāng)安辦工作人員，武安市安委會派駐金鼎重工股份有限公司安全生產(chǎn)工作督導(dǎo)組成員。該同志落實安全督導(dǎo)職責(zé)不到位，對本次事故發(fā)生負有一定責(zé)任，建議給予其行政記過處分。
　　4.楊　文，武安市上團城鄉(xiāng)安辦工作人員，武安市安委會派駐金鼎重工股份有限公司安全生產(chǎn)工作督導(dǎo)組成員。落實安全督導(dǎo)職責(zé)不到位，對本次事故發(fā)生負有一定責(zé)任，建議給予其行政記過處分。
　　5.王文革，武安市工信局辦公室工作人員，重點負責(zé)對金鼎重工股份有限公司行業(yè)監(jiān)管。落實行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對本次事故發(fā)生負有一定責(zé)任，建議給予其行政警告處分。
　　6.劉勇星，武安市安監(jiān)局地面室工作人員。負責(zé)對金鼎重工股份有限公司綜合監(jiān)管。落實綜合安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對本次事故發(fā)生負有一定責(zé)任，建議給予其行政警告處分。
　　7.劉彥斌，武安市上團城鄉(xiāng)黨委副書記，武安市安委會派駐金鼎重工股份有限公司安全生產(chǎn)工作督導(dǎo)組組長。落實安全督導(dǎo)職責(zé)不到位，對本次事故發(fā)生負有一定責(zé)任，建議給予其行政警告處分。
　?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的責(zé)任人員的和責(zé)任單位。
　　8.王建軍，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司總經(jīng)理，負責(zé)公司全面工作。該公司安全生產(chǎn)管理不到位，有關(guān)制度不落實，其對此次事故發(fā)生負有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第35條第2項之規(guī)定，并參照國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》（安監(jiān)總法〔2010〕137號）有關(guān)規(guī)定，建議由邯鄲市安全監(jiān)管局對其處上一年年收入50%的處罰，計5萬元。
　　9.河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司。安全管理責(zé)任不落實，對作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位，未嚴(yán)格要求作業(yè)人員落實公司設(shè)備管理制度，對事故發(fā)生負有主體責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第2項之規(guī)定，并參照國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》（安監(jiān)總法〔2010〕137號）有關(guān)規(guī)定，建議由邯鄲市安全監(jiān)管局處26萬元罰款。
　?。ㄋ模┙ㄗh依照企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。
　　10.武世偉，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司燒結(jié)廠設(shè)備科長，負責(zé)燒結(jié)廠設(shè)備管理。該同志業(yè)務(wù)水平低，安全意識差，未認真執(zhí)行公司設(shè)備管理制度，對此次事故發(fā)生負有重要責(zé)任。建議由河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司與其解除勞動合同并予以辭退。
　　11.石潔，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司供應(yīng)部部長，主管公司設(shè)備的采購與外協(xié)維修等工作。該同志安全意識淡薄，落實制度執(zhí)行力差，在燒結(jié)廠電機外協(xié)維修工作中，未嚴(yán)格執(zhí)行公司設(shè)備管理制度，對此次事故發(fā)生負有主要責(zé)任。建議由河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司給予其撤銷供應(yīng)部部長職務(wù)處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟處罰。
　　12.靳建強，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司總經(jīng)理助理，分管公司的生產(chǎn)、供應(yīng)、設(shè)備管理工作。公司設(shè)備管理制度落實不到位，對此次事故負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司給予其撤銷總經(jīng)理助理職務(wù)處分。
　　13.靳存慶，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)工作。該公司安全生產(chǎn)管理不到位，其對此次事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，且在事故發(fā)生后未在規(guī)定時間內(nèi)報告，對事故的遲報負有直接責(zé)任。建議由河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司免去其副總經(jīng)理職務(wù)并由邯鄲市安全監(jiān)管局暫扣其安全管理人員資格證書。
　　14.孔鳳琴，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司設(shè)備部部長，主管公司設(shè)備的管理工作。公司設(shè)備管理制度落實不到位，對此次事故負有一定責(zé)任。建議由河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司按公司規(guī)定給予其嚴(yán)肅處理。
　　15.趙勝國，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司常務(wù)副總經(jīng)理。受公司總經(jīng)理王建軍委托全權(quán)負責(zé)處理本次事故及善后工作，對事故的遲報負有一定責(zé)任。建議由河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟處罰。
　?。ㄎ澹┙ㄗh責(zé)成相關(guān)單位作出深刻檢查。
　　建議責(zé)成武安市人民政府向邯鄲市人民政府作出深刻檢查。
　　七、事故防范和整改措施建議
　?。ㄒ唬┖颖变撹F集團金鼎重工股份有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進一步明確公司供應(yīng)、設(shè)備等部門和各分廠的職責(zé)分工，細化標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任，認真落實和執(zhí)行對進廠設(shè)備的驗收把關(guān)制度，有效堵塞管理漏洞。
　?。ǘ┖颖变撹F集團金鼎重工股份有限公司要加大對職工的安全教育和培訓(xùn)，強化對操作現(xiàn)場的安全管理，堅決杜絕“三違”。
　?。ㄈ┖颖变撹F集團金鼎重工股份有限公司要加強對檢維修工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，做好檢維修作業(yè)的組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和安全監(jiān)管工作，制定并落實好檢維修過程中的應(yīng)急預(yù)案。
　　（四）河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司要進一步修定完善應(yīng)急預(yù)案，明確事故報告主管部門和人員的相關(guān)責(zé)任，一旦發(fā)生事故，要嚴(yán)格執(zhí)行在規(guī)定時限內(nèi)內(nèi)按程序上報的規(guī)定。
　?。ㄎ澹┪浒彩姓捌溆嘘P(guān)職能部門要認真履行安全監(jiān)管職責(zé)，堅決貫徹“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”方針，加大對所屬企業(yè)安全隱患排查力度，徹底消除各類安全隱患，切實保障人民群眾生命和財產(chǎn)安全。